Данное исследование проведено в 2014-­‐2015 годах в рамках совместного проекта Университета Маастрихта (Maastricht University, Нидерланды) и Национального исследовательского Томского государственного университета (Российская Федерация) по изучению траекторий инновационного развития в мире.

Целью исследования было изучение оценок и опыта представителей науки, бизнеса и государственных организаций, вовлеченных в разработку инновационных лекарственных средств в России, в отношении мер, направленных на создание условий для перехода фармацевтической промышленности страны на инновационную модель развития. В числе задач исследования:

• идентификация сложностей и барьеров
• анализ изменений практик разработки инновационных лекарственных средств
• анализ практик коммуникации и взаимодействия стейкхолдеров
• выявление лучших практик
• поддержание обратной связи между представителями науки и бизнеса, органами власти и институтами развития

Pharma Executive

The review of Russian Biotech industry and most important players in the beginning of 2014.

PWC

PwC vision of Pharma 2020 pillars. The description of 3 fundamental challenges: rising customer expectation, poor scientific productivity, cultural sclerosis.

Ernst & Young

Качественное исследование (методом экспертный опроса) динамики развития медико-биологической отрасли и системы здравоохранения  за 2012-2013 годы. 

Ernst & Young

Качественное исследование (методом экспертный опроса) динамики развития российской фарцмацевтической отрасли за 2010-2012 годы. Первые результаты ФЦП "Фарма 2020".

KPMG in association with Venture Valuation

This analysis is aimed at helping entrepreneurs to choose the best possible spot to set up Biotechnology business in EU. The report compares leading EU Life Science Clusters: France, Germany, Ireland, the Netherlands, Switzerland and the UK. Among others the following factors are taken into account: structure of a country Life Science industry, product pipelines, insights into existing regional and global headquarters, financing opportunities, tax optimization, R&D incentives, IP management, macroeconomic performance, general business environment, flexibility of labour regulations and the cost of doing business.

Site-Selection-for-Life-Sciences-Companies-O-201310.pdf

BIO - Biotechnology Industry Organization

This report by BIO is a digest of noteworthy public policy strategies and programs to assist policy leaders and their bioscience industry partners in identifying new and innovative measures to create, nurture, and retain the bioscience industry. 

 Venture Valuation

The analysis of life sciences indusrty in South Korea in 2015. The report discusses key activities, ownership type, financing raised, therapeutic products in the Pipeline of Korea Biotech industry players.

 The analysis of life sciences indusrty in South Korea in 2014. The report discusses key activities, ownership type, financing raised, therapeutic products in the Pipeline of Korea Biotech industry players.

Уже в ближайшие десятилетия человечеству придется столкнуться с проблемами, от успешного решения которых будет зависеть само его выживание. Если последствия глобального потепления вряд ли приведут к катастрофе, во всяком случае, до конца XXI века, то истощение ресурсов, нехватка питьевой воды и пищи для растущего населения планеты даст о себе знать намного раньше. Сколько мы будем есть мяса в 2050 году? Что сильнее отравляет окружающую среду: выхлопные газы коров или автомобилей? Сможем ли мы обойтись без сверхсвиней-мутантов? Какова связь между рыбной ловлей и эпидемией Эболы?

Радио Свобода сделало обзор наиболее любопытных фактов, упомянутых в объемном докладе о перспективах производства и потребления продуктов животного происхождения, подготовленном к началу 2015 года по заказу Национального исследовательского совета США.

----------

Ожидается, что к 2050 году население планеты вырастет на треть и будет составлять от 9 до 10 миллиардов человек. Потребление белков животного происхождения, другими словами, мясных, рыбных, молочных продуктов и яиц при этом вырастет намного более существенно: человечеству понадобится на 73 процента больше мяса, рыбы и яиц и на 58 процентов больше молочных продуктов – по сравнению с уровнем потребления 2011 года.

Авторы доклада отмечают, что основным двигателем этого роста станут развивающиеся страны: если жители США, Европы и других развитых стран вряд ли способны потреблять еще больше мясо-молочных продуктов, то постепенный рост благосостояния населения беднейших стран Азии, Африки и Латинской Америки значительно отразится на типичном рационе их граждан. Уже к 2023 году среднемировое потребление мяса достигнет 36,3 кг на человека в год, то есть на 2,4 кг больше, чем в текущем десятилетии. Уровень среднего потребления мясных и рыбных продуктов европейцами и американцами почти не изменится, впрочем, он уже сейчас составляет в среднем 69 килограммов ежегодно.

Десяти миллиардам жителей планеты понадобится в середине века очень много животного белка. Удастся ли человечеству прокормить себя в условиях изменения климата и сокращения природных ресурсов?

Парниковый газ и несушки-чемпионки

Городскому жителю, привыкшему видеть сельскохозяйственных животных в основном в виде котлет или по телевизору, сложно представить себе, как много ресурсов используется для производства мяса, молока и яиц. На нужды животноводства – размещение животных, выпас, производство кормов и так далее – уходит 30 процентов всей не покрытой льдом поверхности суши Земли, больше, чем для любого другого вида человеческой деятельности. В индустриальных странах половина всех доступных для сельского хозяйства земель используется для выращивания кормовых культур. Причина 72 процентов всех вырубок лесов на земле – животноводство. Наконец, более трети всей потребляемой человечеством пресной воды опять же идет на производство животного белка (и 75 процентов – на сельское хозяйство вообще).

Животноводство не только нуждается в грандиозных природных ресурсах, но и заметно разрушает окружающую среду. Ключевая причина глобального потепления – антропогенные выбросы парниковых газов, и здесь сельскохозяйственные животные и птицы почти не отстают от заводов и автомобилей: производство животного белка ответственно за 14,5 процента выбросов парниковых газов на планете, в том числе углекислого газа – 9 процентов от общемирового антропогенного выброса, метана (как продукта разложения останков животных) – 37 процентов, закиси азота (из навоза и естественного отделения газов животными) – 66 процентов! Для сравнения: эмиссия парниковых газов, приходящаяся на весь мировой транспорт, автомобили, самолеты, корабли и так далее, лишь немногим больше – 15 процентов.

Разумеется, данные по выбросам сильно разнятся от региона к региону (наибольшая эмиссия парниковых газов от животноводства – в субэкваториальной Африке, где животные пасутся на огромных пространствах и неэффективно используют корм) и зависят от вида животных: в эмиссии 77 процентов опасных для климата газов повинен крупный рогатый скот, выбросы от производства свинины, а особенно рыбного, птичьего и яичного белка значительно ниже.

Мы не можем позволить себе тратить на производство животного белка в два раза больше земли и пресной воды, а удвоение эмиссии парниковых газов обернется драматическим приближением экологической катастрофы. Единственный выход – сделать животноводство более эффективным. Возможно ли это? Cудя по всему, да.

Использование новых сельскохозяйственных технологий в США позволило добиться поразительных результатов. За период с 1944 по 2007 год надой на одну корову учетверился: при почти трехкратном сокращении поголовья молочных коров (с 25,6 до 9,2 млн голов)производство молока выросло на 59 процентов. Коровы мясных пород набирали в 1997 году по 0,72 килограмма веса в день, а в 2007-м – уже по 1,18. В 1957 году вес 42-дневной бройлерной курицы составлял 540 грамм, в 2010-м – в пять раз больше, 2,8 килограмма. Пищевая конверсия (соотношение веса корма к прибавке живого веса) у куриц снизилась за это же время с 2,35 до 1,70. Современные американские курицы несут на 64 процента больше яиц, чем их предки из середины XX века, а сами яйца стали почти в два раза тяжелее.

Эффективное производство дает возможность заметно сокращать использование ресурсов. Молочная индустрия в США сократила за последние 30 лет использование корма на 77 процентов, земли на 90 процентов, воды на 65 процентов. Выброс парниковых газов на 1 литр молока упал на 63 процента. Для производства одного килограмма говядины сегодня нужно на 19 процентов меньше корма, на 33 – земли, на 12 – пресной воды. Выбросы парниковых газов из расчета на один килограмм говядины в 2010 году на 16 процентов ниже, чем в конце 70-х годов прошлого века. Свиноводство “позеленело” еще больше: килограмм свинины требует на 41 процент меньше корма, на 78 процентов – земли, а выброс парниковых газов сократился на целых 35 процентов – показатель лучший, чем у говядины, но худший, чем у молока.

Однако речь здесь идет не обо всех американских коровах, свиньях и курицах, а о наиболее ущемленных в правах. Авторы доклада отмечают, что высокотехнологичное производство возможно только в крупных коммерческих хозяйствах, использующих интенсивные, далеко не самые щадящие к животным способы производства. Другими словами, это те самые фермы, которые кажутся нам бесчеловечными фабриками смерти. Но танзанийская корова, свободно пасущаяся в африканской саванне, ест не меньше американской, использует в несколько раз больше земли и корма, но дает при этом в сто раз меньше молока – таковы объективные данные.

Согласно последним данным климатологов, к концу XXI века средняя температура на планете вырастет на величину между 2,6 и 4,8 градусов Цельсия (причем более вероятен сдвиг в большую сторону). Оценить сегодня, как именно скажется глобальное потепление на возможности наращивать темпы производства животного протеина, очень сложно. Ясно, что в некоторых (сегодня умеренных и холодных) регионах условия для животноводства станут более благоприятными, а в других (субтропических и тропических) оно окажется невозможным. Очевидно, к новым условиям будет легче приспособиться крупным интенсивным хозяйствам, а сильнее всего пострадают традиционные "зеленые" фермеры.

В то же время некоторые специалисты высказывают опасение, что при нынешних темпах выброса парниковых газов уже в 2050 году климатические изменения станут необратимыми, а рост температуры может существенно ускориться. В конечном итоге это приведет к сокращению пригодных для аграрной деятельности земель и пресной воды, а значит – к глобальному голоду. Единственный выход – уже сейчас задуматься об устойчивом развитии: в применении к животноводству это означает повсеместное внедрение новых технологий. Когда-то нам придется выбирать между голодом и этическими принципами. Кроме того, замечают авторы доклада, те, кто привык есть много мяса, могли бы задуматься о переходе на более сбалансированный рацион.

Эбола и устойчивые антибиотики

Опасно ли животноводство для человеческого здоровья? И да, и нет.

Эпидемия лихорадки Эбола стала одной из самых обсуждаемых новостей в мире в 2014 году, а одна из ее основных причин – употребление в пищу жителями некоторых стран Западной Африки мяса определенных видов летучих мышей и других диких животных. Авторы доклада указывают, что интенсивная рыбная ловля у берегов Западной Африки в последние годы привела к заметному сокращению численности рыбы в прибрежных водах, что вызвало рост цен на морепродукты на местных рынках. Людям, лишившимся возможности приобретать рыбу, пришлось искать другие источники животного белка – в регионе выросло употребление в пищу мяса диких животных. Сложно утверждать, что именно это обстоятельство привело к одной из самых страшных (во всяком случае в представлении СМИ) за последние годы эпидемий, но то, что употребление и производство белка животного происхождения ответственно за распространение многих чрезвычайно опасных инфекций, не вызывает сомнения, достаточно вспомнить птичий грипп или коровье бешенство.

Вот свежая статистика: в 2011 году 2,4 миллиарда случаев заболеваний человека были связаны с употреблением пищи животного происхождения, они привели к 2,2 миллиона смертей. Значит ли это, что, употребляя в пищу мясо, вы неминуемо заболеете чем-нибудь ужасным? Нет, если только вы не живете в бедной африканской стране. Контроль за мясомолочной продукцией в развитых странах налажен достаточно эффективно, кроме того, производители сами заинтересованы в здоровье своих животных. С этим связана еще одна распространенная "страшилка": в животноводстве используется очень много антибиотиков (стоит отметить, что антибиотиками не лечат вирусные инфекции, такие как грипп или лихорадка Эболы), из-за этого появляются устойчивые к противомикробным препаратам опасные для человека инфекции.

Однако, по мнению U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), основная причина возникновения устойчивых инфекций – вовсе не животноводство, а чрезмерно активное использование антибиотиков для лечения людей, особенно в больничных условиях. Антибиотики – одни из наиболее часто выписываемых людям видов медикаментов, при этом, по оценке организации, примерно в 50 процентах случаев врач назначает антибиотики в ситуации, когда они либо вообще не нужны, либо малоэффективны. В то же время создание новых антибиотиков катастрофически замедлилось: если в середине 80-х годов было разработано и одобрено для применения в медицине 15 новых классов препаратов, то начиная с 2008-го – только три. Основная причина – экономическая: создание нового антибиотика – сложная в научном отношении и дорогостоящая задача, одобрение лекарства может затянуться на годы, в целом для фармацевтической компании антибиотики дают относительно низкий возврат инвестиций. Мы располагаем относительно узким антибиотическим арсеналом, который врачи используют при любом удобном случае – у инфекций было достаточно времени выработать резистентность. По оценкам специалистов, вклад в проблему животноводства вряд ли велик.

"Франкенфиш" и "пять свобод животного"

Один из самых устойчивых и противоречивых пищевых мифов последних лет – опасность употребления в пищу ГМО, генно-модифицированных организмов. Хотя Всемирная организация здравоохранения выпустила специальный доклад, в котором ГМО-продукты признаны не представляющими опасности для здоровья человека, многие не торопятся верить выводам специалистов. В то же время производители пищевых продуктов пользуются человеческим невежеством, клея на продукты наклейки “без ГМО” исключительно в рекламных целях. Вы купили куриные грудки "без использования ГМО"? Вас обманули. В действительности весьма значительная доля растительной пищи (в первую очередь – сои и кукурузы) сегодня действительно производится из трансгенных семян. А вот генно-модифицированные животные продукты пока не получили одобрения нигде в мире, даже в США, где соответствующие законы куда мягче, чем в Европе.

И вот пример. Американская компания AquaBounty создала трансгенного атлантического лосося – в его генетический код были добавлены гены чавычи – крупнейшего представителя тихоокеанских лососевых. Скорость роста гибрида в два раза выше, чем у обычного лосося.Документы на одобрение этой, как ее прозвали журналисты, Frankenfish, были поданы в регуляторный орган FDA еще в 1995 году: заявка находится на рассмотрении уже двадцать лет! За это время Food and Drug Administration (федеральное агентство США, занимающееся, среди прочего, одобрением новых продуктов питания и медикаментов) получило более 1,5 миллионов писем с требованием отказать трансгенному лососю в регистрации. Аргументы оппонентов простираются от традиционно невежественного сомнения в безопасности употребления ГМО в пищу до заботы о благополучии самих гибридных рыб. А сенатор от Аляски Лиза Мурковски предложила FDA отказать Aquabounty просто потому, что “не стоит шутить с Матерью Природой”. Агентство пока не приняло никакого решения, но если трансгенный лосось все же будет разрешен, это не означает что кому-то удастся его приобрести: лобби экологических активистов и защитников прав животных добилось того, что 65 крупнейших американских сетевых ритейлеров пообещали – рыба-монстр на их прилавки в любом случае не попадет.

Авторы доклада напоминают о так называемой “зеленой революции” 60-х годов в сельском хозяйстве, в ходе которой были генетически улучшены основные зерновые культуры. Это позволило так сильно повысить их урожайность, что полемика вокруг допустимости использования трансгенных культур не помешала рукотворным растениям-мутантам получить одобрение регуляторов и прочно закрепиться в сельском хозяйстве. По всей видимости, сегодня мы находимся в похожей ситуации, и трансгенная пища животного происхождения все же рано или поздно неизбежно появится на наших столах.

Страх перед ГМО – не единственный социокультурный фактор, тормозящий технологическое развитие производства животного протеина. В начале 60-х годов, одновременно с распространением интенсивного производства в животноводстве, люди стали активно беспокоиться о благополучии сельскохозяйственных животных. Широкое обсуждение бесчеловечности содержания скота и птицы, методов забоя животных, привело к появлению доклада, подготовленного специальной государственной комиссией Великобритании. В нем был сформулирован принцип “пяти свобод”, которые рекомендовалось соблюдать фермерам в содержании животных: они должны иметь возможность свободно стоять и лежать, разворачиваться, чистить себя и вытягивать конечности. Со временем базовые этические принципы благополучия сельскохозяйственных животных были расширены: сегодня речь идет также о свободе от страха, стресса, дискомфорта, боли, травм, болезней, голода, жажды, а также предоставлении животным возможности проявлять нормальное поведение, в том числе социальное. На основе этих этических принципов в некоторых странах принимаются формальные стандарты размещения, перевозки, забоя животных, особенно строги эти правила в ЕС, где, в частности, попали под запрет несколько распространенных и эффективных систем содержания скота и домашней птицы в фермерских хозяйствах. Однако даже там, где формальные строгие правила обращения с животными не приняты, производителям приходится считаться с пожеланиями потребителей.

Типичный пример – производство яиц. В 50-е годы появилась технология содержания несушек (сегодня их в мире около 5 миллиардов) в небольших проволочных клетках, размещенных друг над другом несколькими рядами. Это позволило ограничить распространение паразитических болезней, упростило сбор яиц и в целом значительно повысило эффективность производства. Однако курицы в тесных клетках стали одним из главных архетипов бесчеловечного обращения с животными (в том числе в России – см. повесть Виктора Пелевина "Затворник и Шестипалый") в сельском хозяйстве. Под давлением общественности эта технология была официально запрещена в ЕС и Новой Зеландии. Жители Австралии отказываются покупать яйца “несвободных куриц”, и это вынудило производителей применять другие методы содержания несушек даже в отсутствие формальных ограничений. Девять из десяти американцев пока не задумываются о том, в каких условиях было снесено купленное ими яйцо, но крупнейший производитель яиц в США, United Egg Porducers, отказался от использования клеток, не дожидаясь, пока общественность всерьез обратится к этому вопросу. Лидер среди коммерческих потребителей яиц – компания Uniliver заявила, что к 2020 году будет приобретать исключительно яйца, снесенные “свободными” курицами.

Если страх перед ГМО по большому счету – следствие невежества, то забота о благополучии животных (даже тех, кому предстоит попасть на ваш стол) – совершенно естественное проявление человечности. Однако обстоятельства ставят нас перед непростым выбором: “зеленые” фермы, где животные содержатся в относительной свободе, где применяются традиционные фермерские экстенсивные технологии, просто не смогут удовлетворить растущие потребности человечества. Прокормить 10 миллиардов человек – сложная задача, ее решение может потребовать определенного этического цинизма. Но есть или не есть мясо – личный выбор каждого.

Срок годности и мусорное ведро

Нам придется научиться производить больше еды, но не помешало бы научиться ее экономить. Из-за одних только законодательно установленных норм сроков хранения, треть из достигших магазинных полок пищевых продуктов отправляются в мусорное ведро. Но еда превращается в мусор не только на этом этапе – пищевые продукты теряются на всех стадиях производства и потребления, не в последнюю очередь в тот момент, когда вы оставляете на тарелке недоеденную порцию.

Ежегодно в мире тем или иным образом попадает в отходы 30 процентов злаков, 40-50 процентов корнеплодов, от 20 до 30 процентов растительного масла и мясомолочных продуктов, 35 процентов рыбы. В целом, треть из 1,3 миллиарда производимых ежегодно тонн еды уходит на помойку.

Если разложить все эти пищевые отходы на земле, они займут 1,4 миллиарда гектаров – это примерно треть площади всех сельскохозяйственных земель на планете. Выбросы при производстве этой так и не съеденной пищи составляют 3,3 гигатонны углекислого газа – если представить себе страну, которая ответственна за такое количество CO₂, она оказалась бы на третьем месте в мире, пропустив вперед только Китай и США. Ежегодно выбрасываемые человечеством пищевые отходы отравляют 250 кубических километров воды.

В докладе отмечается, что основные потери продуктов питания в развитых странах происходят на последнем этапе, то есть на той стадии, когда продукты попадают к потребителям. Разве это не повод задуматься?

Технологии и сверчки

Основной вывод авторов доклада: животноводство нуждается в новых технологиях не меньше, чем медицина или исследования космоса. Без новых высокоэффективных и экологичных систем производства, без новых лекарств и генной инженерии человечество быстро истощит скудные ресурсы планеты, но все равно не сможет прокормить себя. Но все же не стоит рассчитывать, что продуктовую безопасность обеспечат ученые: каждому стоит задуматься о возможности сокращения потребления мяса и о том, как много пищевых отходов ежедневно попадает на помойку.

Напоследок одна хорошая новость из доклада американских исследователей. На Земле есть животное, далеко обгоняющее и коров, свиней и куриц по способности превращать корм в питательный белок. Это существо – обыкновенный сверчок. Кроме того, сверчок содержит множество ценных витаминов и микроэлементов и съедобен на 80 процентов – в этом отношении он тоже опережает традиционных сельскохозяйственных животных. Потенциал насекомых в обеспечении продуктовой безопасности человечества признан ООН. Что вы съедите с большим удовольствием – стейк из коровы-мутанта или пельмени с толчеными сверчками? К середине века, вероятно, придется привыкнуть лакомиться и тем и другим.

Учёные подразделения Google, отвечающего за инновационные разработки в области медицины, в рамках проекта по выявлению онкологических заболеваний на ранних стадиях, создали искусственную человеческую кожу. По словам руководителя исследовательской команды Life Sciences в лаборатории Google X Эндрю Конрада, проект пока находится на начальной стадии.

Лаборатория Google Х, расположенная в штате Калифорния, занималась разработкой браслета, способного обнаруживать раковые клетки и предупреждать о сердечных приступах и ряде других заболеваний, связанных с системой кровообращения, пишет англоязычный сайт RT.

Принцип работы частиц, пояснил Конрад, размер которых в тысячу раз меньше клетки крови, заключается в том, что они будут прикрепляться к протеинам или клеткам внутри тела, по принципу магнита. Специалисты лаборатории также работают над созданием портативного устройства, которое будет регулировать работу частиц, собирать их и проводить анализ клеток, к которым они прикрепились. Предполагается, что такой аппарат будет индивидуальным прибором для регулярной проверки состояния здоровья.

«Наночастицы будут циркулировать внутри вашего тела в поисках таких клеток, а мы должны будем при помощи специального оборудования проводить опрос этих частиц, касательно того, что им удалось обнаружить», - рассказал учёный.

Конрад отметил, что при обнаружении раковых клеток эти наночастицы начнут «светиться», а для того, чтобы у медиков появилась возможность это свечение увидеть, необходимо было определить, «пропускную способность» кожи. Исключительно для этих целей, компания Google создала «подопытные руки», которые состоят из искусственной кожи, но также частично содержат и человеческие кожные ткани доноров.

«Когда проводился кастинг и создавались эти руки, специально подбирались материалы, схожие по своим свойствам с натуральной кожей человека, которые обладают естественной эндогенной флуоресценцией и имеют одинаковый биохимический состав», - пояснил разработчик.

Медицинские биотехнологии – новая любимая игрушка глобальных инвесторов: второй год подряд отрасль переживает настоящий бум. РБК выяснил, как добывают финансирование и на что надеются российские биотехнологические компании

По данным портала FierceBiotech.com, в 2013-м в мире было проведено 39 IPO биотехнологических компаний, в ходе которых они привлекли около $3 млрд, в 2014-м – 79 размещений на сумму более $6 млрд. Абсолютное большинство из них прошло на американской бирже NASDAQ. В России смогли стать публичными всего две компании: в 2009 году на биржу вышел московский Институт стволовых клеток человека (ИСКЧ), в 2010-м – питерский «Фармсинтез». В общей сложности они привлекли около $21 млн. Отечественных инвесторов отрасль заботит мало: по информации Российской венчурной компании, в 2013 году на долю биотехнологических стартапов в стране приходилось лишь 2% венчурного капитала (94% вложили в IT). Журнал «РБК» изучил, что обещает первая публичная компания российского «биотеха», кто вложил деньги в один из самых свежих биотехнологических стартапов и стоит ли ждать открытий от проекта, которому уже 10 лет.

Страховка при рождении. Институт стволовых клеток человека 28 октября 2014 года ИСКЧ выиграл иск на 44,4 млн рублей. В такую сумму Арбитражный суд Москвы оценил ущерб, нанесенный его деловой репутации статьей «Деньги на крови младенцев» в журнале «Русский репортер» с подзаголовком «В роддомах появился новый вид мошенничества». Говоря о хранилище «Гемабанк», входящем в состав ИСКЧ, автор Алеся Лонская утверждала: «Пуповинная кровь от болезней не лечит, но дельцы зарабатывают на ней сотни миллионов рублей в год». Суд признал информацию не соответствующей действительности и «порочащей». Сумма иска к холдингу «Эксперт» (издает «Русский репортер») стала одной из рекордных в российской практике подобных разбирательств и существенно превышает прибыль истца. За девять месяцев 2014 года чистая прибыль ОАО «ИСКЧ» составила 17,9 млн рублей, и та была получена за счет переоценки принадлежащих компании ценных бумаг. Впрочем, согласно базе данных арбитражных дел, иск отозван. Директор ИСКЧ Артур Исаев сказал РБК, что стороны пытаются заключить мировое соглашение. Публикация Лонской удалена с сайта «Русского репортера» – ее заменили эмоциональным ответом Исаева. Уроженец Ростова-на-Дону Артур Исаев учился на лечебно-профилактическом факультете медицинского вуза, но по специальности не работал, уже на последнем курсе занялся бизнесом. «Тогда как раз развивался фондовый рынок, я стал работать на разных направлениях – реклама, консалтинг. В 1999 году начал заниматься управленческим консалтингом в компании «Мауэр-аудит и партнеры» в Ростове-на-Дону, потом переехал в Москву», – рассказывает он. В базе данных «СПАРК-Интерфакс» Исаев числится одним из владельцев ИСКЧ и бывшим совладельцем ООО «Яндекс.Пробки». Он утверждает, что был соинвестором проекта «СМИлинк» пейджинговой компании VessoLink, из которого выросли «Яндекс.Пробки». В 2008-м «Яндекс» купил «СМИлинк». «Артур Исаев не является инвестором или основателем «Яндекс.Пробок», этот сервис полностью основан и поддерживается «Яндексом», – сообщила РБК пресс-секретарь компании Ася Мелкумова.

Банк крови В 2003 году Исаев создал первый в России банк хранения пуповинной крови, сейчас их 10. «В начале 2000-х царил ажиотаж, выделили эмбриональные стволовые клетки, стало понятно, что можно решать принципиально новые задачи в медицине», – вспоминает он. На основание банка крови Исаев потратил собственные $200 тыс., еще $100 тыс. занял «у одной из своих компаний». Первоначально банк размещался в нескольких криогенных хранилищах в банке костного мозга при Российском онкологическом центре им. Н.Н. Блохина (РОНЦ). По словам Демури Мхеидзе, руководителя банка костного мозга РОНЦ, Исаев пришел в 2004 году изучать технологию хранения биологических материалов. «Когда он мне сказал про свои планы, я ответил: «Ты что? К тебе никто не придет!» Теперь он раскрутил бизнес, молодец», – говорит Мхеидзе. ИСКЧ работает с родильными домами по всей стране. Забор материала осуществляют его курьеры, стоимость процедуры – 50 тыс. рублей, годовое хранение образца крови обойдется в 5 тыс. рублей. Пять лет назад эта услуга приносила ИСКЧ всю выручку, сейчас – почти две трети. За девять месяцев 2014-го на услугах по сбору и хранению крови компания заработала 151,2 млн рублей.

В «Гемабанке» хранятся образцы пуповинной крови 22 тыс. новорожденных. По словам пресс-секретаря ИСКЧ Елены Романовой, образцы крови для лечения детей взяли 17 семей. «Исаев одним из первых в стране понял, что хранение пуповинной крови может быть хорошим бизнесом», – говорит Михаил Масчан, заведующий отделением трансплантации стволовых клеток ФНКЦ детской гематологии им. Дмитрия Рогачева. В мире есть две схемы хранения стволовых клеток, объясняет он. Первая – публичные банки хранения. Они бесплатно берут в роддомах образцы, которые могут использоваться для лечения онкологических и гематологических заболеваний разных пациентов. Вторую применяет ИСКЧ: кровь конкретного младенца консервируется, чтобы в будущем помогать именно ему. По мнению Масчана, сегодня пуповинная кровь из частного банка может пригодиться только при родственной трансплантации (от брата сестре и наоборот). В мире было всего несколько случаев, когда ребенку делали переливание собственной пуповинной крови, утверждает Михаил Масчан. По опыту врача, «большинство болезней, при которых нужна подобная трансплантация, довольно редки, а если у ребенка проявилось генетическое заболевание, то его собственная кровь не подойдет, поскольку причина болезни – мутация, которая есть и в пуповинных клетках». «Лет через 20 мы можем научиться внедрять в клетки полезные гены или конструировать запасные части, – полагает Масчан. – Но пока хранение такой крови – это инвестиция в надежду, а не решение проблем ближайшего будущего».

Инвестиции в надежду В декабре 2009 года Институт стволовых клеток человека вышел на биржу, размещение его акций на ММВБ стало первым посткризисным и первым биотехнологическим IPO в российской истории. Компания продала 20% акций за 142,5 млн рублей ($4,6 млн по тогдашнему курсу), ее рыночная стоимость составила 712 млн рублей, почти в 5 раз больше выручки в 2009-м. По сообщению организатора IPO, ЗАО «Алор Инвест», 15 млн размещенных акций приобрели более 300 новых акционеров, 60% которых – физические лица. 90% потенциальных инвесторов, в том числе профессиональные участники рынка, сочли оценку стоимости ИСКЧ завышенной, и уже после закрытия книги заявок компания дисконтировала цену акций на 5%, говорится в презентации «Алор Инвест». Крупнейшими акционерами ИСКЧ сейчас являются Артур Исаев (16,8%), зарегистрированная на Британских Виргинских островах компания First International Investment Group Ltd (32,2%) и фирма Dynamic Solutions Ltd, прописанная на Сейшелах (24%). Две последние, согласно МСФО, косвенно контролируются Артуром Исаевым. В первый же день торгов в 2009 году акции ИСКЧ подорожали на 30,5% – до 12,4 рубля. «У российских инвесторов появился новый любимчик», – писала газета «Ведомости». Феерический рост продолжался несколько дней, акции подорожали до 24,6 рубля и так дорого не стоили больше никогда. К концу декабря 2014-го они упали до 11 рублей.

На полученные от размещения средства компания начала развивать новые проекты. Одним из них стал «Неоваскулген», в разработку которого вложили около $5 млн и который маркетологи ИСКЧ позиционируют как первый российский генно-терапевтический препарат для лечения хронической ишемии нижних конечностей. В институте надеются, что Минздрав включит препарат в список жизненно важных лекарственных средств, а пока больницы покупают его по своему усмотрению. Если в 2013 году продажи «Неоваскулгена» составили 166,7 млн рублей (39,7% выручки компании), то за девять месяцев 2014-го – 42,4 млн (18% выручки). Распространением препарата занимается ЗАО «Фармфирма «Сотекс» (входит в группу «Протек»); в компании не ответили на вопрос РБК о том, с чем связано падение продаж. Артур Исаев говорит, что «продажи зависят от многих условий, не все из которых реализовались в силу объективных причин». В связи с этим партия препарата «находится на складах дистрибьюторов», а производство приостановлено. «Препарат достаточно дорогой [около 100 тыс. рублей. – Прим. РБК], поэтому больше не закупали, к тому же пока он есть в наличии, – сказал РБК Александр Котов, старший научный сотрудник РНЦХ им. академика Б.В. Петровского. – Отзывы о нем очень положительные». Президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов считает перспективы «Неоваскулгена» неясными. «В базе данных медицинских публикаций MedLine нет ни одного исследования по «Неоваскулгену». Это означает, что в признанных в медицинском мире изданиях не напечатано ни одной статьи про этот препарат. Он также не упоминается и в базе данных американского Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA)», – поясняет он.

Плевок в вечность. Генетические тесты «Атлас» За полчаса перед процедурой нельзя есть, пить и целоваться. При сдаче анализа надо открыть коробочку с надписью «Генетический тест «Атлас» (стоимость – 14,9 тыс. рублей, доставка бесплатная), извлечь пробирку и пару минут плевать в нее. Закрыть пробирку со слюной специальной крышкой, отдать курьеру и ждать. Примерно через месяц вам пришлют результат теста с 335 показателями здоровья, дадут 40 рекомендаций по питанию и спорту, раскроют десятки индивидуальных качеств, включая происхождение, таланты, структуру волос. Если, конечно, верить информации на сайте производителя тестов – медхолдинга «Атлас». Гендиректор «Атласа» Сергей Мусиенко обещает сделать расшифровку генома доступной каждому. Выпускник МФТИ, МГИМО и Singularity University (вуз, основанный Google и NASA в Кремниевой долине) Мусиенко не скрывает: тест создавался по образцу сходного продукта американского стартапа 23andMe. Эта компания, лидер рынка персональной геномики, ввела моду на генетические экспресс-тесты. В 2006 году ее основали тогдашняя жена создателя Google Сергея Брина Анна Войжитски и Линда Эйви, обещавшие каждому выборочную секвенацию ДНК за $999. Первую презентацию провели в лобби отеля Belvedere на форуме в Давосе, и уже к концу 2008-го 23andMe стала изобретением года, по версии журнала Time. Со временем компания снизила стоимость теста в 10 раз. Его прошел и Сергей Брин, у которого выявилась предрасположенность к болезни Паркинсона. Брин признавался, что тест сильно изменил его жизненные приоритеты, и в 2012 году пожертвовал $123 млн на исследование болезни Паркинсона.

23andMe содержит большой исследовательский отдел, результаты своих изысканий они публикуют в лучших научных журналах. Несмотря на это, в 2013-м FDA запретила компании продавать услуги по медицинской интерпретации данных. 23andMe продолжает выпускать «плевательные» наборы, предоставляя клиентам всю информацию, но не указывая конкретные заболевания. Если вбить в адресную строку браузера 23andMe.ru, откроется страница с описанием генетического теста «Атлас». Сергей Мусиенко не отрицает преемственности сервиса, но отмечает, что есть существенная разница с американским оригиналом. В отличие от теста Войжитски, оставляющего людей один на один с расшифровкой, московским клиентам дадут рекомендации врачи клиники «Атлас» (расположена на Кутузовском проспекте, средний чек – 8 тыс. рублей). «Человек делает тест, приходит к нашим генетикам, терапевтам, эндокринологам. Результаты хранятся в едином пространстве», – говорит Сергей. Свою поликлинику Мусиенко и его партнер, медицинский директор «Атласа» Андрей Перфильев, называют одной из первых в городе с персонализированным подходом к клиентам. Стойка ресепшена в ней отделана темным полированным деревом, в фойе – светящиеся оленьи фигурки, на администраторах вместо белых халатов однотонная униформа. Создатель соцсети «Доктор на работе» эндокринолог Андрей Перфильев познакомился с Мусиенко в 2011 году. «Мы с Сергеем стали обмениваться планами, поняли, что хотим заниматься персонализированной медициной, начали искать инвесторов», – рассказывает он. Люди, готовые вкладывать деньги в новый бизнес, нашлись в 2013-м.

Генные инвесторы За время своего существования 23andMe привлекла больше $50 млн венчурного капитала: на первом этапе $4 млн вложил Google, потом инвесторами стали Юрий Мильнер, New Enterprise Associates и еще пара фондов. Бюджет холдинга «Атлас» скромнее: он намерен привлечь $10 млн. Пока вложено 200 млн рублей: 100 млн личных денег дали инвесторы и учредители ООО «Атлас» Станислав Еникеев и Андрей Дунилов, они же вложили еще 100 млн, которые заняли в волгоградском Нокссбанке. Им принадлежит по 41,7% долей «Атласа», основателям, Мусиенко и Перфильеву, – 7,1 и 2,9% соответственно. Совладельцы юридической компании «Лекс-Инвест» Еникеев и Дунилов успели проявить предпринимательский интерес к самым разным отраслям. Например, в 2007-м они организовали музыкально-продюсерскую компанию SOWA Music (сотрудничала с DJ Smash, автором хита Moscow Never Sleeps). Годом позже открыли в Екатеринбурге FACE DJ Café (публика к москвичам не пошла, заведение быстро закрыли). Согласно базе «СПАРК-Интерфакс», Еникеев и Дунилов – совладельцы некоммерческого партнерства «Академия стриптиза» (с какой целью оно было создано, Еникеев точно не помнит). Бизнесмены также являются миноритариями (по 7,5%) ресторанов «Чайхона № 1» в Бутово и Отрадном и совладельцами (по 50%) клиники эстетической хирургии «Пятый Элемент». В этой клинике они и познакомились с Мусиенко и Перфильевым. В конце 2012 года те пришли делать сайт для «Пятого Элемента», рассказали владельцам о своих идеях и попали в точку. Станислав Еникеев был заинтересован в продвижении персонализированной медицины вообще и генетических тестов в частности. Он признается, что основной доход ему и Дунилову дают ресторанный бизнес и сдача в аренду помещений в комплексе «Москва-Сити». Отказываясь вдаваться в детали, Еникеев говорит, что они с Дуниловым вложили деньги в строительство объектов Mirax Group и успели получить площади в одной из башен «Москвы-Сити» до того, как владелец Mirax Сергей Полонский окончательно разорился. Но настоящее удовольствие приносят только инвестиции в медицину, утверждает Еникеев: «Медицина привлекательна тем, что в любом случае приносит людям пользу». Генетические тесты он считает одним из перспективных направлений, сам делал их четырежды, советовал всем друзьям и знакомым. «Это массовый продукт, мы возлагаем на него большие надежды», – объясняет Еникеев. Инвесторы предполагают окупить вложенные в проект средства через пять лет и «выйти с тестом на мировые рынки»: с сентября безо всякой рекламы продали 500 тестов, дальше «дела пойдут еще лучше». Сейчас его продвижением занимается PR-агентство Ketchum Maslov (среди клиентов – Google, «Газпром» и до недавнего времени Администрация президента Российской Федерации), гонорар которого составил порядка $10 тыс. Скоро начнется массированная рекламная кампания тестов.

Главный источник дохода производителей таких тестов – «хипстеры-ипохондрики», полагает молекулярный биолог Константин Северинов, профессор Университета Ратджерса (США). Подобные исследования могут точно выявить только тяжелые моногенные заболевания, но для этого достаточно простых стандартных тестов, уверен он. Достоверно предсказать развитие полигенных болезней тесты не могут. «Допустим, вам говорят, что у вас примерно в 5 раз повышен риск развития заболевания, которое встречается в среднем 1 раз на 100 тыс. человек. Скорее всего, болезнь вовсе не проявится, а люди с ипохондрией от таких предсказаний могут впасть в тяжелую депрессию, и никакие советы эндокринолога и диетолога им не помогут. Получается больше вреда, чем пользы», – рассуждает Северинов. Впрочем, ипохондрикам и инвесторам бизнес на тестах нравится: 23andMe обслужила более 750 тыс. клиентов. Бодрая старость. «Ионы Скулачева» Инвесторов привлекает еще одна живо интересующая людей тема – продление жизни. В России ее активно разрабатывает Владимир Скулачев, академик РАН, декан факультета биоинженерии и биоинформатики МГУ, который с середины прошлого века изучает работу клеточных механизмов человеческого организма – митохондрий. Согласно гипотезе Скулачева, старение связано с тем, что митохондрии, выполняющие в клетке функцию энергетического блока, изнашиваются. В 2004 году вместе с сыновьями – молекулярным биологом Максимом и математиком Иннокентием – он вывел формулу вещества, способного «локомотивом» доставлять в мембраны природные антиоксиданты и таким образом предположительно тормозить процесс старения. Вещество было синтезировано и получило название SkQ. Созданием лекарства на его основе занялись в ООО «Митотех», которое возглавляет старший сын академика Максим. Чудо-средство от старения пока отсутствует в каталогах дистрибьюторов фармацевтики. Компания производит лекарство попроще: капли «Визомитин» на основе вещества SkQ предотвращают не старение, а всего лишь синдром сухого глаза. Но «лекарство от старости» всегда привлекало инвесторов. В 2005 году деньги Скулачеву дал совладелец «Русала» и владелец «Базового элемента» Олег Дерипаска: он вложил в проект $15 млн. «Дерипаска дал деньги безо всякого инвестиционного соглашения. Одномоментно решил выделить деньги, потом в один день, с началом кризиса, прекратил финансирование и все», – вспоминает Максим Скулачев (пресс-служба «Базового элемента» отказалась от комментариев).

После ухода Дерипаски «Митотеху» удалось найти другого инвестора – Александра Чикунова, гендиректора занимающейся разработкой инновационных лечебных технологий группы «Росток», в прошлом совладельца фонда «Русэнергоинвест», члена правления РАО «ЕЭС России» в 2004–2008 годах. Чикунов рассказал РБК, что вложил порядка $10 млн в разработку лекарства на основе SkQ. «Я не мог объяснить ни знакомым, ни моей семье, почему я это делаю, – говорит он. – Просто в октябре 2009-го сказал Анатолию Чубайсу: «Есть у меня понимание, что следующую часть жизни я должен прожить с пользой для общества». Через два месяца Чубайс позвонил Чикунову со словами: «Я тут в МГУ слушаю выступление Владимира Скулачева. Мне кажется, это проект для тебя». Александр Чикунов называет себя «немножко сумасшедшим». «Я считал, что и проект классный, и люди замечательные, а «выстрелит» не «выстрелит», покажет будущее, ради которого я был готов разориться», – объясняет он. Из проекта бизнесмен вышел в 2010 году: «Довольно сильно задело, как меня отодвинули от всех содержательных дискуссий, от достоверной информации о том, что есть, а чего нет. На мой взгляд, проект не развивался». Чикунов заходил в проект как стратегический инвестор, а потом решил стать портфельным. «Мы условились, что он сохраняет за собой процент в компании, а обязательства по дальнейшему инвестированию передает новому инвестору», – говорит Максим Скулачев. Сейчас Чикунов увлечен своим проектом «Скрининг-1», в рамках которого идет поиск «веществ, радикально, более чем на 30%, увеличивающих жизнь млекопитающих».

А у «Митотеха» в том же 2010-м появился новый инвестор – госкорпорация «Роснано». Чикунов озвучил Анатолию Чубайсу свои опасения, но они его не смутили. В пресс-службе «Роснано» РБК сообщили, что экспертиза проекта «Митотех» проводилась тремя независимыми экспертами, которые оценивали техническую реализуемость, научную обоснованность и соответствие области нанотехнологий. По всем параметрам проект получил в среднем 94% из 100. Представитель пресс-службы «Роснано» утверждает, что средства были направлены на изучение «ионов Скулачева», запуск клинических исследований препаратов компании, а также создание на территории МГУ промышленного производства «субстанции SkQ» мощностью до 1,5 кг в год, что эквивалентно 2 млрд флаконов капель «Визомитин». В 2013 году выручка проекта составила более 50 млн рублей, сообщила пресс-служба «Роснано». Математика проекта Максим Скулачев рассказывает, что их с самого начала активно поддерживал ректор МГУ Виктор Садовничий. Отчасти по этой причине в проект вошел Олег Дерипаска, выпускник физфака и член попечительского совета университета. Когда Дерипаска прекратил финансирование, а Чубайс возглавил «Роснано» и объезжал вузы в поисках перспективных проектов, именно ректор посоветовал ему вложиться в SkQ. Согласно данным «СПАРК-Интерфакс», сейчас владельцами ООО «Митотех» являются корпорация «Роснано» (26,7%) и фонд GC Basic Treatment Ltd (73,93%). Фондом, в свою очередь, владеют Viva Services Ltd (зарегистрирована на Британских Виргинских островах, доля – 59,93%) и Rostock Investments Ltd (регистрация в Белизе, 36,68%). По словам Чикунова, Rostock – это его компания, но через нее он сейчас владеет «порядка 5% «Митотеха», а остальные доли отдал «новому частному инвестору, который финансирует проект пополам с «Роснано». Имя этого инвестора Чикунову неизвестно, братья Скулачевы его не раскрывают, но говорят, что Viva Services тоже принадлежит ему. С их слов, «новый инвестор возглавляет крупную российскую IT-компанию и тоже является выпускником МГУ».

Третий владелец фонда GC Basic Treatment – ООО «Митохондрион» (6,2%). Согласно выписке из ЕГРЮЛ, общество было зарегистрировано 5 мая 2005 года по адресу: Москва, ул. Ленинские горы, д. 1 (адрес МГУ). Из семи учредителей самые крупные доли, по 30%, у Владимира Скулачева и Виктора Садовничего. «Я позитивно отношусь к этому проекту, – сказал РБК Садовничий. – Академика Скулачева знаю около 40 лет, он замечательный ученый». Свое участие в проекте ректор описал так: «Я определенное время делал математику для этого проекта и продолжаю это делать». В данный момент он работает «для проекта на безвозмездной основе». На вопрос, оплачивал ли его работу «Митотех» раньше, Садовничий ответил утвердительно: «Некоторое время получал очень небольшое финансирование в рамках гранта на работу матгруппы». По данным, предоставленным ООО «Митотех», МГУ уже несколько лет выполняет для компании «по нескольким договорам НИР и НИОКР» исследования, «связанные с митохондриями, старением и возрастными болезнями». Исследования оплачиваются через «Митотех», а финансирование берется «из инвестиций «Роснано» и у частного инвестора. Раскрыть суммы контрактов «Митотеха» с МГУ Максим Скулачев отказался, сославшись на обязательства конфиденциальности. Финансирования достаточно «для ведения работы на самом высоком уровне», замечает он. «Роснано» оценивает бюджет «Митотеха» в 2,14 млрд рублей, 692 млн из которых приходятся на долю госкорпорации. Она уже вложила больше половины средств. Надежды «Роснано» Могут ли антиоксиданты замедлить старение? В 2007 году престижный научный журнал Медицинской ассоциации Америки (JAMA) опубликовал метаанализ почти 70 таких исследований: выводы международной группы оказались неутешительными. Статистическая обработка всего корпуса экспериментов показала, что различные антиоксиданты либо не влияют на смертность, либо увеличивают ее. Клинические испытания SkQ еще не завершены. Александр Чикунов вышел из проекта разочарованным, но в «Роснано» SkQ довольны. «Думали, что капли «Визомитин» появятся на рынке в 2014-м, но в аптеки мы их дали уже в 2012-м, а через год объем продаж препарата составил 30 млн рублей», – объясняет инвестиционный директор «Роснано» Павел Родюков. Через пять лет, планируют в корпорации, закончатся клинические исследования и в продажу поступит лекарственный препарат «Пластомитин». Родюков обещает лечение от «ревматоидного артрита, остеопороза, рассеянного склероза, ишемической болезни сердца, а возможно, и ряда других возрастных заболеваний». А его коллега Роман Князев надеется: «большую фарму» непременно заинтересует новый проект «СинБио» с участием Института стволовых клеток человека и «Роснано», который занимается «созданием инновационных лекарств и препаратов». Госкорпорации принадлежит 41% акций компании, остальные 59% – ООО «АйсГен», совладельцами которого являются директор ИСКЧ Артур Исаев и председатель совета директоров «Фармсинтеза» Дмитрий Генкин. «Роснано» уже вложила в «СинБио» 900 млн рублей из одобренных 1,297 млрд. Сейчас идут испытания 10 препаратов. Пока ни один из них не зарегистрирован. «Если вы хотите сказать, что в России сложно найти «длинные» деньги для инноваций, я полностью с вами согласен. В Америке с этим дела обстоят намного лучше», – констатирует Князев. Он рассчитывает, что «СинБио» в скором времени сможет провести размещение на бирже NASDAQ.

Подробнее на РБК:
http://top.rbc.ru/business/26/01/2015/54c2760a9a79479a14833dca

Для расчёта стоимости стационарного лечения в немецких клиниках с начала 2004 года действует единая система ценообразования, так называемая DRG (Diagnosis-Related-Groups - диагностически связанные группы) - система. Цена за пребывание в больнице зависит при этой системе не от вида и количества отдельных оказанных пациенту услуг (напр. количества койко-дней, операций, обследований, применяемых медикаментов и пр.). Она образуется по системе стандартизированных случаев лечения, с учётом среднестатистических затрат ресурсов на них. На сегодняшний день существует около 1000 таких стандартизированных случаев, называемых DRG-s. Такие случаи лечения обязаны оцениваться клиниками одинаково.

DRG - система действует для всех клиник страны, имеющих госудаственную лицензию. Не каждая клиника считает себя обязанной придерживаться этой системы и с иностранными пациентами , но § 17 KHG (закон о финансировании больниц) гласит однозначно:  цены должны быть одинаковы для всех пациентов.

 Каждому поступившему в больницу пациенту присваивается своё DRG - число, которое образуется из следующих факторов:

• диагноз (по ICD(МКБ) 10)
• необходимые медицинские процедуры (напр. вид операции)
• возраст пациента
• осложняющие обстоятельства (напр. другие заболевания)
• особо дорогие медикаменты и имплантаты.

 Это DRG - число, умноженное на базовую стоимость случая лечения отдельной клиники (от 2700.-€ до 3100.-€) образует стоимость лечения пациента.
 

В стоимость случая по DRG - системе входят также гоногары врачей. Если же самостоятельно оплачивающие медицинские услуги пациенты хотели бы лечиться у главврача, то стоимость этой дополнительной, добровольно выбранной услуги в DRG - пакет не входит. Она оплачивается отдельно и непредсказуема заранее, т.к. зависит от многих факторов - вида медицинской помощи, сложности операции, количества обследований или визитов и пр. Общая стоимость лечения может возрасти за счёт этого на 50 -100 %.

Большинство больниц Германии располагают 3-х-и-более - местными , 2-х - местными и одноместными палатами. Если пациенты хотели бы быть помещены в одноместной или двухместной палате, то это обойдётся им дополнительно в день в сумму от 50.-€ до 90.-€. В предоставленной нами DRG-таблице число “LOS”( Length of Stay) обозначает среднюю продолжительность в днях пребывания пациента с таким диагнозом в стационаре. Это количество дней, перемноженное на доплату в день, образует ориентировочную сумму дополнительных расходов за комфортабельное размещение.

Для наших англо-говорящих клиентов мы помещаем здесь выдержку из актуального DRG-каталога на английском языке. С её помощью можно получить общее представление об ориентировочной цене за планируемое лечение. Более точная оценка ожидаемых расходов будет возможна только после постановки врачом диагноза и разработки плана лечения.

В каждой стране, не зависимо от типа и характера системы здравоохранения (бюджетная, страховая, частная, смешанная), финансирование больниц должно осуществляться не спонтанно и стихийно, а на научной основе с помощью специально разработанных стандартов. Это связано еще и с тем, что повсюду отмечается рост расходов на здравоохранение, обусловленный инфляцией, расширением объемов оказываемых медицинских услуг, непрерывным совершенствованием технологий, причем каждая последующая технология всегда дороже предыдущей. Сразу же проведем разграничение между понятиями медицинская помощь и медицинская услуга. Медицинская помощь оказывается пациентам, а медицинская услуга- понятие скорее экономическое и служит для расчетов стоимости медицинской помощи. Первыми осознали необходимость разработки экономических стандартов крупные страховые компании США, которые были заняты как в добровольном (частном) медицинском страхования, так и в национальной системе медицинского страхования (федеральное медицинское страхование пожилых и федерально-штатное медицинское страхование неимущих). И они же первыми в 1983 г. завершили крупномасштабную работу по разработке экономических стандартов, выполненную по их заданию силами двух ведущих университетов США и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание Diagnostic-related Groups (DRG)- диагностически родственных групп или, как у нас их потом более правильно назвали, исходя из их происхождения, клинико-статистических групп (КСГ). При этом в США, как впоследствии и в других странах (Бельгии, Австралии, Франции, Германии, Ирландии и др.), справедливо отказались от исключительно нозологического подхода по следующей причине: согласно Международной классификации болезней всех ревизий (МКБ) диагнозов очень много и для каждого из них разработать стандарты практически невозможно, да и было бы принципиально неверным, ибо в данном случае шла речь не о медицинских стандартах, а об экономических, но основанных на чисто медицинских мероприятиях (диагностических, лечебных и частично реабилитационных). Возьмем, к примеру, такое заболевание, как гипертензия. В молодых и пожилых возрастах при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания в медицинском отношении (по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам обследования и лечения, осложнениям, исходам) и, соответственно, требуют разных затрат ресурсов. Поэтому главное в DRG это затраты ресурсов как основа финансирования больниц.К сожалению, в нашей стране при разработке экономических стандартов распространение получил нозологический подход по отдельным заболеваниям, что было обусловлено как незнанием методологии разработки DRG, так и отсутствием целенаправленных статистических исследований, а также необходимостью вместо этого применить только экспертный подход, а эксперты-медики могли только определить, что необходимо по-минимуму сделать для пациента с конкретным заболеванием. Потом это обсчитывалось экономически и в результате в 1990- х годах возникли медико-экономические стандарты (МЭСы), которые, навязывались многим учреждениям и которые, на наш взгляд, дискредитировали саму идею DRG. Немецкий опыт показывает, что если брать за основу каждое в отдельности заболевание, то тогда стоимость значительно возрастает. И хотя выведение МЭСов и их внедрение осуществлялось волюнтаристски, они в какой-то степени служили мерилом для оплаты оказанной медицинской помощи. Отсюда же выросли в системе ОМС принципы оплаты за пролеченного больного и деньги следуют за пациентом, которые являются глубоко ошибочными при отсутствии должной регламентации и маршрутизации движения пациентов, ориентированы на разрушение этапности оказания медицинской помощи, на увеличение числа коек, уровня госпитализации и рост доли больных в стационарах с легкими состояниями. Поэтому они не получили в мире широкого распространения. 
Статистическая группировка пациентов в США проводилась на основе хранящихся в компьютерах 2.5 млн. историй болезни стационарных пациентов. В качестве исходных данных выли отобраны следующие признаки: пол, возраст, основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание, оказывающее выраженное влияние на течение основной болезни, степень тяжести состояния, длительность лечения в стационаре. Казалось бы, выбрано всего 7 признаков, но на самом деле их было намного больше, ибо каждый признак имел либо свою градацию, либо классификацию. Вначале был проведен статистический анализ этих данных, проанализированы статистические распределения по каждому признаку, оценен вклад различных факторов в дисперсию, применен многомерный статистический анализ. Затем с помощью кластерного анализа были получены статистические однородные группы больных. Поскольку речь шла именно об экономических стандартах, то при классификации больных по всем признакам наибольший вес (90%) придавался длительности лечения в стационаре, а остальные признаки имели вспомогательное значение и их суммарный вес при классификации оценивался всего в 10%. Такой подход был обусловлен тем, что в США средние сроки пребывания больных в стационаре обозначали сходство применяемых технологий и сходство по затратам ресурсов. Затем полученные статистически однородные группы пациентов были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов- специалистов из различных областей здравоохранения в интерактивном режиме (on-line). Эксперты оценивали соответствие пациентов тем или иным статистическим группам и, при необходимости, вносили в них соответствующие коррективы. Эта работа осуществлялась в соответствие с принятыми экспертными процедурами, согласованность мнений экспертов проводилась с помощью критерия Кендэлла, при котором процесс согласования периодически повторялся до максимально возможной согласованности, а крайние значения мнений экспертов отбрасывались и не учитывались. В результате такой человеко-машинной или клинико-статистической процедуры были получены клинически однородные группы пациентов, число которых вначале было 468, а затем возросло. Далее для каждой DRG, т.е. группы больных, были рассчитаны коэффициенты затрат ресурсов (в среднем по всем DRG принятые за 1), определены средние и максимальные сроки пребывания в стационаре, созданы экспертным путем (тогда клиническая эпидемиология как наука только зарождалась именно на основе применения методов статистического анализа в клинической практике) технологические стандарты обследования, лечения и реабилитации в больницах, определены допустимые уровни, т.е. стандарты отрицательных результатов, например, на летальность, наличие и частоту осложнений, утяжеление состояния и т.д. Для всех вместе DRG это выглядело следующим образом: отсутствию отрицательных результатов соответствовала 100% адекватная медицинская помощь, коэффициенту отрицательных результатов 1.05 соответствовала 90% адекватность медицинской помощи, коэффициенту 1.61- 70%, коэффициенту 2.44-40%, а коэффициенту 3.55- полностью не адекватная медицинская помощь. В качестве примера в общем виде приведем несколько групп: 
-хирургическая группа 107 -"коронарное шунтирование без катетеризации сердца", коэффициент затрат ресурсов- 3,9891 (с точностью до 4 знака после запятой), средняя длительность пребывания больного в стационаре- 13.5 дней, предельно допустимая длительность (при наличии определенных осложнений)- 34 дня, допустимый показатель отрицательных результатов (допустимая летальность)- 5.1%, что соответствует 90% адекватности медицинской помощи -хирургическая группа 127-"сердечная недостаточность и шок", коэффициент затрат ресурсов- 1,0408, средняя длительность пребывания в стационаре- 7.8 дня, предельно допустимая длительность- 28 дней, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность)-не более 8.6%, что соответствует 10% неадекватной помощи. 
-группа 140 "стенокардия", коэффициент затрат ресурсов- 0,7548, средняя длительность пребывания в стационаре- 5.5 дней, предельно допустимая длительность- 21 день, допустимый показатель отрицательных результатов (летальность)- 2.4% , что соответствует 90% адекватной медицинской помощи. 

Когда Б.Н. Ельцину готовились делать коронарное шунтирование, у меня раздавались звонки из различных американских изданий и учреждений с вопросами, сколько у нас подготовлено кардиохирургов, сколько в стране таких отделений, сколько делается шунтирований в год и какова при этом летальность, то отвечать было легко, ссылаясь на американские DRG. 

Далее страховые организации внедрили эти диагностически родственные группы в большинство больниц США, после чего эксперты страховых компаний, проверяющие обоснованность счетов на лечение тех или иных пациентов, использовали эти стандарты следующим образом: например, они могли затребовать все истории болезни по 96 DRG "бронхит и астма у лиц старше 70 лет с осложнениями" и, в случае превышения допустимых отрицательных результатов рекомендовали не оплачивать счета больницы по данной группе пациентов, т.к. в данной больнице отмечалась неадекватность медицинской помощи. Затем за дополнительную плату эксперты могли помочь руководству больницы разобраться в причинах неадекватности и выявить ошибки в технологических процессах, которые привели к негативным последствиям. Именно таким образом и удалось через экономические стандарты выйти на медицинские технологические стандарты ведения пациентов в больницах, что в какой-то степени позволяет опосредованно увязать экономические стандарты с качеством (и адекватностью) медицинской помощи. В дальнейшем выяснилось, что гораздо выгоднее больницам иметь собственных экспертов по качеству, т.е. вместо внешнего проверяющего контроля организовать свой собственный внутренний и упреждающий контроль. В нашей стране в 1980-ые годы, проанализировав более 3000 публикаций на эту тему, математикам с участием автора настоящей публикации и д-ра М. Веренцова удалось восстановить практически весь алгоритм формирования DRG и на этой основе разработать собственные диагностически родственные группы на отдельных примерах. Попытка экспериментальной проверки этих групп в Горьковской областной клинической больнице показала несостоятельность данного подхода к нашим реалиям, поскольку у нас средние сроки пребывания больного на койке носили совершенно случайный, ничем не обоснованный характер и ни в коей мере не свидетельствовали об однотипности примененных технологий и о сходстве затрат ресурсов, т.е. для экономических расчетов они оказались не пригодными. 

Последующий непрерывно проводимый анализ DRG в США показал, что стремление добиться одинаковых технологий в учреждениях разного типа и разной мощности является недостижимым делом. А вот это у нас никак не могут понять до сих пор, устанавливая и утверждая единые для всей страны медицинские стандарты, разработанные не научной основе, а на основании мнения специалистов, которые далеко не всегда знают возможности медицинских учреждений в российской глубинке. 
Важно отметить, что в развитых странах устанавливаются медицинские стандарты на результаты медицинских воздействий, а не на технологии. Для технологических процессов диагностики, лечения и реабилитации специально разрабатываются клинические рекомендации, основанные на Доказательной медицине, которые преломляются в каждом конкретном учреждении в виде локальных клинических протоколов. Исходя из этого есть только два пути разработки стандартов: 

-делать их дифференцированными для каждого типа медицинских учреждений в соответствии с их номенклатурой 

-делать их минимальными, т.е.реально достижимыми в любом медицинском учреждении, где планка этих стандартов может только повышаться, исходя из имеющихся возможностей, но никак не понижаться. 

К тому же, как выяснилось, в разных больницах США частота встречаемости различных DRG была разной, что вынуждало осуществлять процесс отслеживания только за наиболее часто встречаемыми диагностически родственными группами. Поэтому в 1990 г. Агентством по исследованиям в здравоохранении и качеству Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), а все исследовательские федеральные организации, включая Институты здоровья (NIH) и Центры по контролю за болезнями (CDC), которые входят в состав Министерства, и их работники являются государственными служащими, была опубликована книга "50 наиболее часто встречающихся DRGs, диагнозов и процедур: статистический анализ из больниц разной мощности и разного расположения". Анализу подверглась 60% выборка всех частных и общественных больниц, распределенных на 4 типа: малые сельские (до 60 коек), большие сельские (свыше 60 коек), малые городские (до 250 коек и большие городские (свыше 250 коек). Каждая из 50 групп включала в себя ранжированную группу больных по коду DRG (например, 143 группа с болями в области груди по частоте встречаемости занимала 22 место ), ранжированный диагноз по МКБ (например, хронический тонзиллит по МКБ-9 имел код 474.0, место среди 50 наиболее часто встречающихся диагнозов-37), ранжированную процедуру с кодом по списку вмешательств клинической модернизации МКБ-9 (например, артропластика коленного и локтевого сустава, код 81.4, место среди 50 наиболее часто встречающихся процедур-39). Далее по всем больницам и в каждом типе больниц на 60% выборке были отобраны по 50 наиболее часто встречающихся диагностически родственных групп по следующим признакам: 

-число историй болезни, 

-средний возраст по квартилям 25%, 50% (средний), 75%, 

длительность пребывания в стационаре по квартилям 25%, 50% (средние), 75%, 

-затраты в долларах по квартилям 25%, 50% (средние), 75%, 

-процент историй болезни с отмеченной стоимостью, 

-пол (м, ж) в %, 

-этнические группы (белые, афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы, выходцы из Азии) в %, 

-источники оплаты (Медикейр, Медикейд, частное страхование, другие правительственные расходы, другие частные возможности) в %, 

-статус при выписке (обычный, долговременное лечение, краткосрочная госпитализация, самовольная выписка, летальный исход) в %. 

Затем такого же рода процедуры были проведены с 50 наиболее часто встречающимися диагнозами и процедурами. Таким образом примененный комплексный подход позволил, с одной стороны, уменьшить объемы работ при проведении экспертизы стоимости лечения и качества оказанной помощи, а с другой стороны сделал эту работу более целенаправленной и в то же время дифференцированной по типам больничных учреждений. Информационный и коммуникационный взрыв, произошедший в последние десятилетия, не мог не повлиять на развитие медицины. Сейчас информация о новых медицинских технологиях практически мгновенно становится доступной в любой стране мира. Но тем строже нужно относиться к доказательствам результативности и эффективности предлагаемых технологий прежде, чем использовать их на практике. В последние два десятилетия родилась, как мы полагаем, новая парадигма клинической медицины, основанная на использовании наилучших из существующих результатов клинико-статистических исследований для выбора подходящей технологии медицинской помощи конкретному пациенту. Появилась она как результат исследований в области уже упоминавшейся науки "клиническая эпидемиология", которая позволила статистически увязать применяемые клинические технологии с результатами лечения, что и явилось основой для развития медицины, основанной на доказательствах (Evidence-Based Medicine), переведенной нами как доказательная медицина, представляющая собой фактически медицину, основанную на результатах. К сожалению, в силу ряда причин (не владение клиницистами методами статистического анализа и отсутствие статистических аналитиков в клиниках) в нашей стране не получилась смычка клиницистов и статистиков и в итоге клиническая эпидемиология не получила должного развития. Вместе с тем, с помощью оценки результатов можно провести выбор соответствующей технологии, которая приведет к лучшим результатам. Кроме того, должна быть оценена эффективность ( efficiency) технологий, доказавших свою результативность (effectiveness), для выбора той из них, которая гарантировала бы лучший результат, но при этом была бы экономичной. Наряду с развитием лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений применение клинических рекомендаций, вытекающих из доказательной медицины, способствовало улучшению качества медицинской помощи и снижению частоты предотвратимых врачебных ошибок. В связи с этим DRG подход остался в США в тех сферах деятельности, в которых экономическая составляющая является довлеющей, например в дорогостоящей федеральной правительственной программе медицинской помощи пожилым (Медикейр). В тоже время этот подход получил широкое распространение в ряде других стран, что позволило им взять за основу американскую методологию и ее совершенствовать. И хотя наиболее продвинутыми в этом отношении оказались больницы в Австралии и Бельгии, мы чуть более подробно остановимся на опыте Германии по следующим двум причинам: 

-в конце апреля 2010 г. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению пригласил группу специалистов из Германии на семинар по финансированию медицинских учреждений с использованием DRG, 

-опыт Германии представляет собой совершенно свежий пример разработки и внедрения DRG, поскольку только в 2009 г. началось внедрение 10-летней разработки. 
Но перед тем, как перейти непосредственно к представлению системы финансирования больниц, необходимо в кратком виде представить сложившуюся ситуацию в Германии (более подробно о системе здравоохранения в Германии можно прочитать в нашей статье "Германия: структура, расходы и финансирование системы здравоохранения", сайт viperson.ru), где в период кризиса особенно остро поняли, что главным двигателем экономики является потребительский спрос и потому там увеличивают расходы государственного бюджета, ориентированные на людей, стремясь сохранить рабочие места. На поддержание экономики в Германии выделено 80 млрд. евро, однако, что интересно, на новые технологии из них ушло только менее 1%. Это говорит о том, что там поняли простую истину: в кризис у инновационного развития очень мало шансов. В поддержку финансовой системы выделено 500 млрд. евро, но не просто так, а только взамен на акций банков и финансовых корпораций. В результате, даже в самых нежелательных ситуациях государство ничего не потеряет, и это правильно. Существенно в Германии повысили расходы на социальные нужды, семьям с детьми стали выдавать разовые пособия, снижен налог на небольшие доходы граждан, развивается социальная инфраструктура - дороги (!), которые и так в Германии развиты нам на зависть при достаточно высоком качестве, увеличены расходы на средние и высшие учебные заведения, научные учреждения. Особенно популярной мерой среди населения явилась достаточно приличная скидка на приобретение нового автомобиля (2500 евро) при условии сдачи на металлолом машины, выпущенной 9 лет назад и более. Это хорошо и для населения, и для производителей автомашин. В результате принятых мер за первое полугодие 2009 г. несколько вырос ВВП, безработица составила 8,4% (в странах Евросоюза - 9,4%), потребительские цены не выросли, а, напротив, по некоторым позициям в отличие от нашей страны даже снизились при нулевой инфляции. 

Что касается безработицы, то пособие по ней предоставляется на 1-2,5 года в размере 67% от предыдущей зарплаты, после чего пособие может составлять 53% от зарплаты. Правда, к этому добавляются скидки на проезд на транспорте, при посещении театров и музеев, материальная помощь на детей, субсидии на оплату жилья и многое другое. Аналогичным образом утилизируют старые автомобили во Франции, выплачивая, правда, всего 1000 евро, а в США, как отмечалось, 3,5-4,5 тыс. долл. В России также предложено за утилизацию старых автомобилей выплачивать 50 тыс. руб. В Германии в связи с общим кризисом сократился объем экспорта на 23,5% и импорта - на 18,2%, причем наибольший спад товарооборота отмечен с Россией - на 38,9%, Турцией - на 35,7%, США - на 26,5% и Японией - на 23%. В связи с этим в Германии усиленными темпами развивается туризм, который дает 8% ВВП. Иначе говоря, в Германии настойчиво ищут возможности компенсации потерь во время кризиса, не изменяя социальную направленность политики в стране. 

Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как единственный наиболее рациональный способ распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Однако в связи с ростом числа лиц пожилого возраста в Германии возникли некоторые сложности и в системе здравоохранения. Там в системе обязательного медицинского страхования действует принцип "работающий платит за неработающего". Но в связи с увеличением средней продолжительности жизни число неработающих все время растет, а число работающих не увеличивается. Как известно, с возрастом накапливается значительное число хронических заболеваний, требующих повышенного объема медицинских услуг. И в результате получается так, что страховых взносов работающих уже не хватает на оказание полноценной медицинской помощи для всех граждан. Нужно отметить, что это не проблема сегодняшнего дня, она возникла еще лет пятнадцать назад, но особенно остро проявилась в период кризиса. И здесь появляется альтернатива: либо увеличивать доходную часть медицинского страхования с тем, чтобы удовлетворить растущие потребности граждан, особенно пожилого возраста, либо сокращать расходы и приводить их в соответствие с поступающими денежными взносами. Первая альтернатива предусматривает увеличение размера взноса на медицинское страхование, против чего восстают работники, работодатели и профсоюзы. Вторая альтернатива предполагает при неизменной доступности медицинской помощи минимизировать затраты, т.е. перейти на минимальные стандарты лечения без назначения относительно дорогих методов обследования и лечения. Против этого активно возражают пожилые люди, объясняя свою позицию нарушением прав и свобод. Видимо, проблема дефицита средств на оказание медицинской помощи будет решаться не путем выбора какой-то альтернативы, а сочетанным подходом с тем, чтобы не ущемить права и работающих, и не работающих. Об этом свидетельствует тот факт, что в Германии в 2010 г. предусмотрен рост затрат на здравоохранение на 40%. Таким образом, на финансирование здравоохранения в Германии оказывают влияние следующие факторы и условия: сокращение доходов от медицинского страхования, растущий размер взносов на медицинское страхование, общий экономический кризис и изменяющаяся конъюнктура рынка, демографические изменения и, в первую очередь, рост средней продолжительности жизни, прогресс медицинской техники и технологий, растущие ожидания пациентов. Одним из вариантов решения проблем финансирования больниц служит установление единых экономических стандартов, о чем пойдет речь ниже. Медицинская помощь детям, у которых родители имеют государственную медицинскую страховку, и так оказывается на бесплатной основе, независимо от требуемого объема медицинских услуг. В тоже время государственному медицинскому страхованию, что может служить достойным примером для нашей страны, не подлежат лица с месячным доходом в 3800 евро и более, они могут стать обладателями частных страховок, что дает им некоторые преимущества при оказании медицинской помощи. Кстати, такой же принцип государственной поддержки при оказании медицинской помощи в зависимости от доходов работает в Нидерландах и ряде других стран. Отсюда можно сделать крайне важный вывод для нашей страны: нужно не виды помощи делить на бесплатные (как бы гарантированные) и платные, как это у нас почему-то принято, а людей - по их доходам и в зависимости от этого определять источники финансирования (бюджет, ОМС или ДМС) при одних и тех же медицинских стандартах. С точки зрения здоровья и потребностей в медицинских услугах - это разные люди. Например, в Англии все население подразделяется по видам занятий (а им соответствуют доходы) на 6 социальных групп, включая и детей, относящихся к семьям из той или иной группы. Проведенные там исследования показали, что люди в разных группах имели разные уровни и структуру заболеваемости и смертности, а, значит, требовали разных (а не, как у нас, одинаковых для всех) объемов и видов медицинской помощи. Особенно это важно внедрить у нас сегодня в связи с колоссальной и угрожающей дифференциацией людей по уровню и качеству жизни, когда по оценкам экспертов доходы 10% богатых превышают доходы 10% бедных более, чем в 40 раз. Несмотря на то, что немецкая система здравоохранения по праву считается одной из лучших в мире, по эффективности (т.е. по соотношению между результатами и затратами), а также по уровню медицинского сервиса Германия занимает только 6 место в Европе после Нидерландов, Дании, Австрии, Люксембурга и Швеции. В Германии, по данным организации Health Consumer Powerhouse, уровень прав пациентов недостаточен, даже в условиях свободного выбора врача, растет число судебных вмешательств при достаточно низкой доле врачебных ошибок -всего 0.35% от числа обращений к врачам. По данным Ф. Хаймига, В. Лебера, Р. Хенке, Н. Шлотмана стационарная помощь в Германии оказывается 2087 больницами, каждая из которых в среднем обслуживает 39.4 тыс. жителей. В этих больницах насчитывается более 500 тыс. коек, т.е. обеспеченность населения больничными койками составляет 6.2 койки на 1000 человек. Средняя мощность больницы-242 койки. Средние сроки пребывания больного на койке составляют 8.1 дня. Почти 35% всех расходов на здравоохранение уходит на оказание стационарной медицинской помощи, и такая доля должна быть ориентиром для российского здравоохранения при том, что наибольшие средства расходуются на первичную медико-санитарную и амбулаторную помощь. Долгое время больницы в Германии практически не осуществляли амбулаторную консультативную помощь и только, начиная с 1989 г., эта работа постепенно развивалась: 1989 г.-дневные стационары, амбулаторные отделения при университетских клиниках, социально- педиатрические центры, психиатрические амбулаторные отделения, 1993 г.- амбулаторная хирургия, лечение до и после пребывания в стационаре, 2004 г.- высокоспециализированное лечение, программа управления течением заболеваний, 2009 г.- специальные амбулаторные отделения при детских клиниках. Все больницы в Германии делятся на открытые- 31,9 %, в них 50.1 % всех больничных коек, общественные некоммерческие- 37.3 %, в них 33.4 % коек и частные- 30.4 %, в них 15.9 % коек. Средняя мощность открытых больниц составляет 368.4 койки, общественных некоммерческих- 226.9 коек, частных- 126.6 коек. Больницы в определенной мере конкурируют между собой, поскольку у пациентов есть право свободного выбора больницы. Однако до настоящего времени больничные кассы не имеют никаких возможностей для заключения индивидуальных договоров непосредственно с отдельными больницами, что значительно понижает условия 
конкуренции. В больницах заняты 126.8 тыс. врачей, т.е. 1 врач больницы приходится на 653 жителя. Кроме того, в больницах работают 298.3 тыс. человек другого персонала, т.е. 1 представитель этого персонала приходится в среднем на 278 жителей. Таким образом получается, что в среднем в каждой больнице работают 60 врачей и 143 представителя прочего персонала. В США в больницах основную административную (администрация больниц, заведующие отделениями) и медицинскую работу выполняют подготовленные медицинские сестры, а врачи, в основном, оперируют и консультируют пациентов. Еще 10 лет тому назад в Германии практиковалось финансирование больниц по числу койко-дней, что делало выгодным искусственное затягивание пребывания больных в стационарах. В последние годы в Германии наметился целый ряд выраженных тенденций. Так, сокращается число больниц и число коек в них, благодаря внедрению DRG постепенно сокращаются средние сроки пребывания пациентов в стационарах, но при этом возрастает число врачей и другого персонала в больницах, увеличивается число пролеченных больных и, соответственно, возрастают выплаты на больничное обслуживание, т.е. идет выраженный процесс интенсификации работы больниц. Финансирование больниц стало осуществляться по DRG с учетом заболеваний и количества оказанных медицинских услуг. Ежегодно в больницы Германии госпитализируется 17.5 млн пациентов, при этом уровень госпитализации составляет 20.9%, т.е. в среднем каждый пятый гражданин Германии каждый год лечится в стационаре, на которых в 95% случаев больничные расходы рассчитываются по системе DRG. При этом пациенты могут даже не знать стоимость своего лечения, т.к. расчеты производятся между больницами и страховыми организациями. В 90% случаев расходы покрываются за счет обязательного медицинского страхования и лишь в 10%- за счет добровольного частного страхования, и только в этом случае пациенты получают счета за больничное лечение. Но, независимо от этого, расчеты ведутся по DRG, причем для этого применяются единые экономические стандарты. В Германии в системе ОМС работают 184 больничные кассы и в них застраховано 85% населения, т.е. 70 млн. чел. Страховые кассы конкурируют между собой, т.к. застрахованный обладает правом свободного выбора больничной кассы. Для всех больничных касс с момента организации фонда здоровья в 2009 г. законодательно определен единый размер членских взносов. Суммарные расходы по ОМС составляют в год 160.8 млрд. евро, в том числе на больничное обслуживание 32.7%, приобретение медикаментов- 18.2%, врачебный уход- 15.1%, стоматологическое обслуживание- 6.1%, остальные статьи расходов менее значительные. Вообще за счет ОМС оказываются следующие услуги: стационарное и амбулаторное лечение, общее врачебное обслуживание, стоматологическое амбулаторное обслуживание, обеспечение медикаментами, лечебными и вспомогательными средствами, уход и реабилитация. 

Общие расходы на стационарную помощь составляют в год 64 млрд. евро, в том числе из больничных касс-51 млрд. евро. В Германии больницы финансируются по двум каналам: все текущие производственные затраты больниц на пребывание в них пациентов оплачиваются по системе DRG из ОМС и ДМС, а инвестиционные расходы осуществляются за счет земельного бюджета (в Германии, как известно, существует 16 земель, самая большая и наиболее самодостаточная из них- Северный Рейн-Вестфалия). Переговоры о бюджете ведутся заранее, если установленный бюджет был превышен, то больницы сохраняют 35% превышения, если установленный бюджет не достигнут, то больницы получат 20% разницы к установленному бюджету. Здесь намеренно приведены эти данные, чтобы подчеркнуть, что здравоохранение и система страхования в Германии весьма специфичны, развиваются по своим законам и потому не годятся для прямого использования в российских условиях. А использовать можно отдельные подходы и, в ряде случаев, методологию. Таким образом, получается, что из поступающих от застрахованных взносов больничные кассы формируют до 95% всех средств больницы, которые расходуются на текущие эксплуатационные расходы, кроме того те же застрахованные платят налоги в бюджет земель, откуда в больницы поступают средства на инвестиционные расходы, составляющие всего 5% от бюджета больниц. 
Разработка DRG в Германии началась 10 лет тому назад и имела целью сокращение затрат, повышение результативности и прозрачности расходов на стационарную помощь. Для выполнения этой работы в Германии был создан специальный институт системы формирования цен и порядка финансирования больниц, а попросту говоря, институт системы DRG, основателями и акционерами которого являются ведущие ассоциации медицинского страхования, объединения частного медицинского страхования и немецкое общество больниц. Немецкое общество больниц объединяет земельные общества больниц и еще 12 головных общественных организаций, представляет интересы всех больниц при принятии основных решений в здравоохранении и в основных саморегулирующихся организациях, участвует в переговорах с политическими организациями, больничными кассами м другими учреждениями. В институте на постоянной основе занято всего 36 сотрудников. Институт финансируется не из государственного (федерального или земельного) бюджета, а из отчислений в виде надбавки к счету за услуги от. каждой больницы. 

Сейчас в системе DRG работают почти все больницы, кроме психиатрических и психосоматических, которые будут включены в систему с 2012 г., т.е. 1780 больниц с объемом финансирования в 57 млрд. евро. Переходу на систему DRG способствовали принятое в 2000 г. решение о переходе на подушевые платежи, закон о структуре системы здравоохранения и передача полномочий по этой работе таким саморегулирующимся организациям как немецкое общество больниц и головные объединения больничных касс. Основные сложности после сбора необходимого материала заключались в кодификации. За основу была взята система кодификации Международной классификации болезней 10 ревизии, которая содержала 12702 кода болезней, затем на ее основе была создана немецкая классификация, насчитывающая уже 13251 код. После этого была разработана классификация вмешательств и процедур из 24706 кодов и, соответственно, была составлена матрица соответствия заболеваний и процедур между собой, что послужило основой формирования DRG. При этом использовался международный опыт кодификации пациентов, главным образом, из Австралии. Вначале, на первом этапе в 2003 г. DRG внедрялись на добровольной основе, что было связано с первоначальной конфронтацией врачей и политиков, а затем, с 2004 г. началось обязательное внедрение системы, независимо от бюджета. Количество диагностически родственных групп непрерывно возрастало с 664 в 2003 г. до 1200 в 2010 г., что свидетельствует об углублении дифференциации и более точном определении стоимости медицинских услуг. Одновременно за этот же период почти в 2 раза выросло и число больниц в системе DRG. Поначалу больницы не могли оказывать одну и ту же услугу по одной и той же цене. Однако с 2005г. по 2009 г. осуществлялся процесс конвергенции стоимости каждой DRG в разных больницах с тем, чтобы эта стоимость была бы единой (близкой к средней) для каждой земли или колебалась бы в незначительных размерах. Были также произведены расчеты надбавок и скидок для базовой стоимости по каждой земле. Это поставило больницы первоначально в неравные условия, т.к. высокая стоимость DRG в одних больницах должна была понижаться, что негативно отражалось на доходах учреждения и медперсонала, а в других, напротив, повышаться. Именно таким образом и формировался единый экономический стандарт, что сблизило цены с базовой стоимостью лечения каждого случая. Для каждой федеральной земли базовая стоимость устанавливается путем отдельных соглашений между земельными союзами больничных касс и земельными объединениями больниц; таким же образом определяются и конкретные тарифы. При этом каждая DRG имела свой поправочный коэффициент (относительный вес) стоимости, как это было в свое время сделано в США. Больницы имели бюджет и постепенно переходили на DRG. Каждая больница делает свои расчеты по всем 1200 DRG на основании многолетних данных. По каждой DRG составляется матрица из видов медицинской помощи и разных видов медицинских услуг. На втором этапе конвергенции (до 2014 г.) предполагается создание единой федеральной базовой стоимости каждого случая лечения с тем, чтобы сближение по стоимости происходило бы уже между отдельными землями. Это будет достигнуто путем специального соглашения между немецким объединением больниц и головным объединением страховщиков ОМС. Проверка правильности всех расчетов проводится в больничных кассах, которые имеют профессиональные расчетные центры, причем расчетами с больницами занимаются свыше 2000 работников. Все расчеты осуществляются исключительно на основании электронного обмена данных. Кассы получают все данные относительно группировки и проверяют расчеты с помощью программ электронного обмена данными. Нередко по поводу расчетов возникают разногласия между больницами и больничными кассами и потому примерно в 10% случаев медицинская служба больничных касс проверяет расчеты. И хотя сведения о всех пролеченных больных собираются и обрабатываются, средние или базовые значения стоимости рассчитываются исходя из выборочных, но более детализированных данных, получаемых из 320 больниц. Как правило, для этого берутся данные за предыдущий год, которые дополняются предложениями от 110 научных обществ и ассоциаций, включая Немецкую врачебную палату, профильные медицинские сообщества, а также от практических врачей. Все это делает DRG обучающейся системой, и если вначале они были с ошибками и просто плохими, то затем система DRG с каждым годом улучшалась и совершенствовалась. Поскольку DRG - это заболевания, которые стоят одинаково и имеют одинаковые услуги, а также, соответственно, и одинаковые цены, то их вполне можно использовать для расчета стоимости цен и для сравнительного анализа больниц. Кроме того, на одно заболевание или на одну услугу может быть несколько DRG. Например, для аппендэктомии в немецкой системе имеются 9 групп в зависимости от состояния пациента, осложнений и сопутствующих заболеваний, и все обязательные и дополнительные услуги включены в цену. Значительные отклонения от среднего состояния (например, перитонит) ведут к другой группе. Все дорогостоящие случаи и тяжелые пациенты переводятся в специализированные больницы. Наряду с этим, в Германии внедрена система внешнего контроля качества, для чего используется около 200 индикаторов, а для координации работы по качеству вместо федерального управления по обеспечению качества в 2010 г. создан специальный институт. 

Начиная с 2004 г. больницы каждые два года публикуют отчеты о качестве медицинской помощи. В этих отчетах содержится информация обо всех услугах, оказанных больницей, а также некоторые индикаторы качества. Публикация отчетов стала возможной только после внедрения системы DRG (полный набор документов о диагнозах и процедурах), отчеты вывешиваются в Интернете. В связи с внедрением DRG- системы возросли затраты на обучение персонала, сократились сроки пребывания в стационарах, улучшилась специализация медицинской помощи, повысилась экономическая эффективность, повысилась конкуренция, улучшились управление и прозрачность финансирования, несколько выросли расходы на стационарное лечение, что было связано не с DRG, а с политическим решениями по регулированию базовой стоимости лечения, усилилось значение амбулаторной помощи. Дело в том, что в соответствии с DRG в 2,5 млн. случаев госпитализации пребывание в стационаре ограничивается одним днем, затем пациенты стали переводиться в дневные стационары или на амбулаторное лечение, после чего применяется интегрированный медицинский уход. 

Иначе говоря, произошла передача части операций и медицинских услуг в амбулаторную и реабилитационную помощь. А политические решения были связаны с краткосрочным снижением базовой стоимости лечения в 2007-2008 г. накануне выборов в бундестаг. В конечном итоге улучшилась удовлетворенность пациентов. Проведенные опросы в больницах показали, что большинство персонала относится положительно к системе DRG. В ближайшие годы больничные кассы будут на региональном уровне проводить конкурсы на право оказания медицинской помощи застрахованным и в зависимости от результатов конкурса будут заключаться договора с больницами. В случае экстренной медицинской помощи финансирование осуществляется традиционным образом. Таким образом, система DRG является удобной для компенсации медицинских услуг в стационарах, что подтверждает недавний опыт Германии. 

Комаров Ю.М.. докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ. 

В ней приняли участие представители Совета Федерации РФ, Минздравсоцразвития России, ФФОМС РФ, страховых компаний и медицинского сообщества, эксперты по экономике здравоохранения, а также эксперты из Германии и Турции, где система DRG успешно внедрена. «Тема финансирования стационарных лечебных учреждений в нашей стране актуальна как никогда, поскольку российская система здравоохранения переживает серьезные перемены. Сегодня ведется активная работа по формированию медицинских и медико-экономических стандартов, так что, думаю, опыт зарубежных коллег может быть нам очень полезен», – открывая мероприятие, отметил Виталий Омельяновский, председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации РФ по социальной политике и здравоохранению.
По мнению Андрея Юрина, председателя ФФОМС РФ, «совместная работа организаторов здравоохранения, экспертов-страховщиков и представителей медицинского сообщества на площадке мастерской позволит найти наиболее современный способ финансирования здравоохранения, который не будет ущемлять ни интересы пациента, ни медучреждений». Спикер отметил, что встреча очень актуальна, ведь сейчас в его ведомстве ведется работа по разработке закона об ОМС.
Участники мастерской изучили плюсы и минусы системы DRG. Так, если говорить о положительных сторонах ее использования, то одним из преимуществ, по оценкам иностранных экспертов, является более эффективное использование бюджета для финансирования лечебных учреждения, исходя из их реальных потребностей. При этом вопрос о необходимости увеличения бюджетных средств заинтересовал абсолютно всех российских участников. По мнению экспертов, увеличение бюджета не требуется, речь идет лишь о более рациональном его использовании.
В рамках консультационной деятельности своим опытом с собравшимися поделилась Лариса Попович, директор Независимого института социальных инноваций. Она отметила, что, «формы оплаты медицинской помощи в рамках системы DRG могут быть очень прогрессивными: способствовать повышению эффективности работы медицинской сети, а также стимулировать работу врачей, которые ориентированы на результат».
В ходе напряженного «мозгового штурма», сменившего доклады иностранных спикеров и сессию вопросов и ответов, участники мастерской пришли к единодушному мнению, что единовременно внедрить в России систему DRG вряд ли представляется возможным в силу значительной географической и социальной дифференциации страны. Однако существуют реальные возможности осуществить пилотный запуск системы на отдельных территориях, то есть в регионах, которые к этому готовы и в которых такое внедрение будет наиболее эффективным. 
По мнению Ильи Шилькрота, генерального директора ООО "Клиника новых медицинских технологий", «если начать действовать сегодня, за 2,5 года возможно провести всю подготовительную работу для внедрения системы DRG». И как отметил Виталий Омельяновский в заключительной речи, «у нас есть все шансы опередить Турцию и Германию, где внедрение системы происходит на протяжении 5-11 лет, и сократить это время для России до 3-х лет».

Справка:
Система финансирования стационарных лечебных учреждений – система классификации заболеваний по диагностически связанным (родственным) группам (Diagnosis Related Groups – DRG) – это основа системы оплаты стационарных медицинских услуг, стандарты, позволяющие максимально реалистично оценить экономическую эффективность финансирования медицинских учреждений. За каждый случай лечения страховая компания выплачивает клинике фиксированные общие («паушальные») суммы, которые определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу. При этом диагноз должен быть сформулирован по МКБ-10 (международной классификации болезней в 10-й редакции).
DRG разработали в Йельском университете (США) и впервые внедрили в 1983 г. По оценке специалистов, эта система позволяет наиболее рационально использовать финансирование лечебных учреждений, оптимально распоряжаться коечным фондом, лекарственными средствами и штатом специалистов за счет их ротации. Данная модель уже принята и эффективно реализуется в Австралии, Германии, Ирландия, Турции и ряде других зарубежных стран.

В Москве состоялась мастерская стратегического планирования «Система финансирования стационарных лечебных учреждений» (DRG).

«Тема финансирования стационарных лечебных учреждений в нашей стране актуальна как никогда, поскольку российская система здравоохранения переживает серьезные перемены. Сегодня ведется активная работа по формированию медицинских и медико-экономических стандартов, так что, думаю, опыт зарубежных коллег может быть нам очень полезен», – открывая мероприятие, отметил Виталий Омельяновский, председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации РФ по социальной политике и здравоохранению.

Участники мастерской изучали плюсы и минусы системы DRG - Diagnosis Related Groups. Согласно этой системе, за каждый случай лечения страховая компания выплачивает клинике фиксированные общие («паушальные») суммы, которые определяются с учетом среднестатистических затрат на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу. Сегодня в России действует система медико-экономического стандарта, когда сумма рассчитывается для каждого отдельно взятого случая.

DRG, по оценкам иностранных экспертов, позволяет наиболее рационально использовать бюджет лечебных учреждений, оптимально распоряжаться коечным фондом, лекарственными средствами и штатом специалистов за счет их ротации.

По словам Ларисы Попович, директора Независимого института социальных инноваций, «формы оплаты медицинской помощи в рамках системы DRG могут быть очень прогрессивными: способствовать повышению эффективности работы медицинской сети, а также стимулировать работу врачей, которые ориентированы на результат».

В силу значительной географической и социальной дифференциации страны, внедрить единовременно систему DRG не представляется возможным. Однако существуют реальные возможности осуществить пилотный запуск системы на отдельных территориях.

Как отметил профессор Виталий Омельяновский в заключительной речи, «у нас есть все шансы опередить Турцию и Германию, где внедрение системы происходит на протяжении 5-11 лет, и сократить это время для России до 3-х лет».

DRG разработали в Йельском университете (США) и впервые внедрили в 1983 г. Данная модель уже принята и эффективно реализуется в Австралии, Германии, Ирландии, Турции и ряде других стран.

Упрощенный подход к разработке DRG с чистого листа выглядит следующим образом:

~ собрать максимальное количество медицинских и демографических данных по законченным случаям лечения;

~ собрать данные о себестоимости законченных случаев лечения;

~ определить, какие именно медицинские и демографические данные более всего влияют на стоимость;

~ объединить случаи в группы по выбранным медицинским и демографическим данным, а также по стоимости.

Каждый из этих шагов представляет чрезвычайно сложную задачу, поэтому полная технология разработки и обновления DRG существует в США (в нескольких вариантах), Австралии и Канаде.

Остальные страны адаптируют одну из существующих систем DRG к своим национальным особенностям. При заимствовании системы DRG предполагается, что демографические и медицинские факторы, которые больше всего влияют на потребление ресурсов и, следовательно, стоимость случая, уже выявлены.

Для адаптации готовой системы DRG под нужды страны (или ЛПУ) необходимо определить:

~ насколько группировка случаев по DRG, имеющаяся в готовой системе, соответствует российским условиям;

~ соответствует ли фактическое потребление ресурсов данным, заложенным в готовую систему;

~ какова стоимость потребляемых ресурсов…

Опыт перехода к оплате по DRG

Из всех стран с относительно недавним опытом перехода к оплате по DRG наиболее полный и широкомасштабный пример реформ в здравоохранении представляет Турция – страна с населением более 70 млн чел., большими различиями между регионами и преимущественно государственной системой здравоохранения, в которой все работники государственных ЛПУ являются госслужащими.

До 2004 г. в Турции преобладало прямое бюджетное финансирование по койкам, а с 2004 г. была введена система оплаты за фактически оказанные услуги и использованные медикаменты и медицинские изделия (т. н. fee-for-service). В 2005 г., после изучения международного опыта, правительством Турции было принято решение использовать систему DRG Австралии (AR-DRG), успешно работающую в Германии, Ирландии, Румынии, Сингапуре, Хорватии и многих других странах.

Министерством здравоохранения Турции было решено изучить выгоды и риски внедрения AR-DRG, для чего был подготовлен пилотный проект, который продолжается по настоящее время. С 2006 г. в проекте участвуют восемь ЛПУ, а с 2008 г. – сорок ЛПУ. В 2011 г. Турция полностью перешла на оплату по DRG.

Министерство здравоохранения Турции считает такой переход наиболее действенным стимулом повышения эффективности работы ЛПУ и всей государственной системы здравоохранения [5].

При реализации пилотного проекта проектной группой была поставлена первоочередная задача – оценить качество имеющихся медико-экономических и медико-статистических данных. В ходе реализации выяснилось следующее:

~ выбранные ЛПУ оказались прекрасно информатизированными, что явилось следствием введенной ранее системы оплаты по оказанным услугам с учетом использованных медикаментов и расходных материалов, т. к. эта система вынудила медицинские учреждения наладить полноценный учет по каждому пациенту, что стало мощным стимулом для информатизации отрасли в целом;

~ используемые ЛПУ справочники и коды довольно сильно отличались от справочников модели AR-DRG, что существенно снизило точность модели.

Основные проблемы были связаны с получением полной и достоверной информации по диагнозам пациентов. Эти проблемы можно разделить на три категории.

Выделение основного диагноза

ЛПУ Турции обязаны указывать в счете код диагноза пациента по МКБ-10, что и делается на практике, но при этом, как правило, указывался код последнего поставленного диагноза, не обязательно являвшегося основным.

Полнота учета диагнозов

Для DRG очень важен учет всех диагнозов, т. к. по количеству и набору диагнозов определяется сложность случая. В пилотных ЛПУ учитывались далеко не все диагнозы, поставленные пациентам в процессе диагностики и лечения: случаи с двумя и более диагнозами составили менее 30% (в аналогичных ЛПУ Австралии такие случаи составляют почти 90%).

Детальность кодирования

AR-DRG использует уточненную систему диагнозов ICD (МКБ) -10AM, основанную на ICD (МКБ) -10, в которую добавлено около 6 тыс. кодов, дающих возможность более детального описания диагнозов.

Министерством здравоохранения Турции было принято решение об использовании стандартной системы ICD (МКБ) -10, несмотря на то что при этом точность модели уменьшалась.

Используемый для учета всех услуг, хирургических вмешательств и диагностических процедур справочник (BUT) далеко не во всех случаях соответствовал справочнику ACHI (Australian Classifi cation of Health Interventions), который используется в AR-DRG.

Например, в BUT лапароскопическая холецистэктомия кодируется двумя услугами (холецистэктомия + лапароскопическая операция), в то время как в ACHI – одной услугой. Впоследствии была разработана специальная программа для перекодирования BUT в ACHI, что потребовало значительных усилий.

По расходу ресурсов на пациентов информация оказалась полностью доступной и очень детализированной по причине хорошо налаженного персонализированного учета услуг, медикаментов и расходных материалов во всех пилотных ЛПУ.

По стоимости ресурсов были наиболее существенные проблемы.

Основное внимание ЛПУ уделяли выставлению счетов, т. е. доходам; себестоимостью же практически нигде не занимались.

Главной задачей финансовой службы ЛПУ была подготовка государственной отчетности, отсутствовал учет затрат по МВЗ (использовался метод «общего котла»). Более того, некоторые статьи (в частности зарплата медицинского персонала) вообще не учитывались в затратах государственных ЛПУ, т. к. все их работники являются госслужащими и получают зарплату в местных органах управления здравоохранением.

В результате затраты пришлось определять расчетным путем. К 2008 г. эта ситуация была исправлена, и во всех пилотных ЛПУ был налажен адекватный управленческий учет.

Пилотный проект в Турции все еще продолжается, но уже сейчас можно сказать, что зарубежная модель DRG успешно адаптирована к особенностям национального здравоохранения.

При этом можно сделать предварительные выводы, актуальные и для России:

~ система оплаты по DRG может привести к значительному повышению эффективности здравоохранения;

~ наиболее эффективно заимствование одной из существующих систем DRG с адаптацией к особенностям национального здравоохранения – это позволяет не тратить время на разработку собственной системы;

~ для разработки или адаптации системы DRG необходимо выбрать контрольную группу ЛПУ. Эти ЛПУ должны иметь адекватное информационное обеспечение, позволяющее получать данные по вышеуказанным группам (статистика случаев, использование ресурсов пациентами и затраты ЛПУ);

~ необходимо максимально использовать справочники предлагаемой к адаптации системы DRG, что позволит снизить затраты на адаптацию и повысить точность;

~ данные по DRG, получаемые в контрольных ЛПУ, необходимо сверять с данными по стандартам медицинской помощи, полученными расчетным путем.

Структура информационной системы для расчета прогнозируемых расходов на лечение заболеваний в разрезе заболеваний, стандартов, регионов Российской Федерации, компонентов себестоимости

В существующих информационных системах, обеспечивающих функционирование DRG, как правило, реализуется следующий алгоритм расчета планируемых затрат на оказание медицинской помощи:

1. В информационную систему вводятся данные по стандартам медицинской помощи. В данных отражены модель пациента, т. е. в каких случаях стандарт применяется, и наполнение стандарта, т. е. услуги, медикаменты и медицинские изделия, входящие в стандарт, а также кратность и частота их использования.

2. В информационную систему вводятся данные по стоимости компонентов стандартов, т. е. услуг, медикаментов и расходных материалов. Стоимость может меняться по периодам и регионам РФ.

3. В информационную систему вводятся данные по прогнозируемой заболеваемости в разрезе признаков модели пациента. Если используются региональные данные по стоимости компонентов стандарта, требуется также ввод данных по заболеваемости в разрезе регионов РФ.

4. Задается период расчета расходов.

5. На основании введенных данных система рассчитывает стоимость и выдает четыре набора отчетов (приложение, табл. 1–4)...

Таким образом, соблюдаются единые для всех параметры расчета финансовых показателей, что обеспечивает сопоставимость расчетов.

В то же время обеспечивается гибкость модели: например, изменение финансовых показателей при изменении заболеваемости в какой-либо группе или изменении цен на определенные виды препаратов, т. е. появляется возможность сценарного планирования.

Это достигается следующей технологией расчета финансовых показателей государственной программы:

1. Данные по наполнению стандартов, цене услуг, препаратов и медицинских изделий хранятся централизованно в базе данных стандартов медицинской помощи (БДСМП).

2. Базовый сценарий прогнозируемой заболеваемости также хранится централизованно в виде заполненной электронной таблицы (например, Excel), но может быть скопирован для индивидуального использования.

3. Отчеты 1–4 строятся в электронных таблицах индивидуально для каждого пользователя, исходя из базового сценария заболеваемости и данных из БДСМП.

4. Пользователь может индивидуально работать с отчетами в электронных таблицах, в т. ч. изменяя параметры заболеваемости и стоимости в собственной копии таблиц. Такой подход дает широкие возможности для работы с полученными данными.

Можно, например:

~ выделить стандарты, услуги, медикаменты или медицинские изделия, дающие наибольшую часть прогнозируемых затрат;

~ определить, как изменятся прогнозируемые расходы при росте заболеваемости по какой-либо группе заболеваний на 10%, за счет каких услуг, медикаментов и медицинских изделий произойдет это изменение;

~ определить, как изменятся прогнозируемые расходы при снижении стоимости всех медикаментов на 10%, при росте стоимости медикаментов определенной группы на 10%;

~ определить относительную стоимость («вес») диагностики и лечения различных заболеваний в общих расходах – «вес стандарта» и т. д. Данные БДСМП при этом не меняются. Таким образом, информационная модель позволяет:

~ формализовать причинно-следственные связи между заболеваемостью и предполагаемыми бюджетными расходами, что позволит обос новывать те или иные решения по финансированию медицинской помощи;

~ выделить наиболее дорогостоящие заболевания и статьи расходов для детального анализа;

~ определить, что необходимо изменить в системе статистического учета для повышения качества планирования;

~ при внедрении системы финансирования по DRG сравнивать данные, получаемые при использовании DRG, с расчетными (нормативными) данными по стандартам.

Однако существенным условием возможности использования представленной в настоящей работе информационной системы, необходимой для функционирования DRG, для планирования расходов в зависимости от возможностей бюджета, является не только глобальная задача перехода на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения РФ с поэтапным внедрением системы DRG, но и наличие обоснованной стоимости медицинских услуг, медикаментов и медицинских изделий, что требует создания и использования соответствующих справочников, основанных, например, для клинико-диагностических лабораторий на номенклатуре лабораторных исследований и лабораторного оборудования, позволяющих сформировать базы данных технологических карт медицинских услуг, в т. ч. и лабораторных услуг...

1 января 2015 года вступит в действие договор о создании Евразийского экономического союза (ЕАЭС), который среди прочего определяет и основные принципы регулирования обращения лекарственных средств и медицинских изделий на рынках государств-членов.

В конце 2014 года странами — членами ЕАЭС в развитие этого договора подписаны соглашения о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств и медизделий. Сделан очередной шаг к снятию национальных барьеров в обращении лекарств и медизделий на территории России, Беларуси и Казахстана. Эти же нормы будут распространены на Армению и Кыргызстан. Согласно этому документу общий рынок начнет действовать уже через год, а до этого предстоит принять еще целый пакет нормативно-правовых актов.

Одна из сложнейших задач — устранение любых избыточных и утомительных процедур, которые тормозили бы свободное движение лекарственных средств и медицинских изделий. Но договориться по всем базовым вопросам все же удалось.

- Разработанное соглашение задает полномочия и определяет, как будет выглядеть единая система регистрации и обращения лекарств, — рассказал «РГБ» директор департамента технического регулирования и аккредитации Евразийской экономической комиссии Василий Бойцов. — Под это соглашение был утвержден план мероприятий по разработке нормативных актов, который предусматривал подготовку 25 документов.

В их числе единый порядок регистрации лекарственных средств, надлежащая практика фармаконадзора, надлежащая клиническая практика, надлежащая лабораторная практика, требования к маркировке лекарственных средств и ряд других. Все они существуют в той или иной стадии готовности, но ответственные представители сторон продолжат работу над ними и в 2015 году. По мере готовности проекты документов размещаются на сайте ЕЭК для публичного обсуждения.

- Стороны договорились, что при подготовке всех необходимых документов будут использоваться наилучшие международные практики, — продолжает Василий Бойцов. — Не менее важно, чтобы они были правильным образом интегрированы, не создавали никаких противоречий и не трактовали одни и те же понятия по-разному. Одна из основных задач — гармонизация национальных законодательств сторон. Конечно, этот процесс потребует переходных положений и периода, когда для какой-либо группы лекарственных препаратов, возможно, будет сохраняться национальная регистрация.

- Пакет нормативных документов обеспечит гармонизацию Государственных фармакопей государств-членов, единые принципы проведения доклинических и клинических исследований, единые требования к регистрации, — дополняет член коллегии ЕЭК по вопросам технического регулирования Валерий Корешков. — А также единые требования к производству лекарств в соответствии с правилами GMP, утверждаемыми ЕЭК. Помимо этого, будут разработаны единые требования к проведению фарминспекций, к оптовой реализации, транспортированию и хранению лекарственных средств в соответствии с правилами надлежащей дистрибьюторской практики. Будет также создана единая информационная система, включающая единый реестр зарегистрированных лекарственных средств государств-членов и информационную базу данных в сфере обращения лекарств.

В конце 2014 года в России были внесены существенные поправки в базовый закон «Об обращении лекарственных средств» (61-ФЗ), которые готовились более двух лет и формировались в условиях жестких дискуссий. Не была ли эта работа напрасной, если наднациональное законодательство ЕАЭС теперь будет выше национального?

- Работа над поправками к 61-ФЗ велась параллельно с подготовкой соглашения ЕАЭС и с оглядкой на него, — ответил на этот вопрос «РГБ» директор департамента государственного регулирования лекарственного рынка Минздрава России Арсалан Цындымеев. — С момента подписания договора о создании ЕАЭС стало понятно, что поправки надо предельно приближать к прогнозируемому уровню единых требований. Они гармонизированы с тем пакетом нормативных документов, который будет принят в 2015 году. При ратификации соглашения, возможно, потребуются дополнительные уточнения в закон.

Однако с 2016 года гармонизированы будут не все сферы обращения лекарств — национальные нормы пока сохранятся для розничной торговли лекарствами и медизделиями, регулирования ценообразования и рекламы.

- Розничная торговля и регулирование цен — очень чувствительные вопросы, — продолжает Арсалан Цындымеев. — В России цены регистрируются на лекарства, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), у нас утверждены оптовые и розничные надбавки в регионах. На эти цены завязаны и территориальные программы госгарантий. Все эти параметры невозможно поменять в одночасье. Свои условия и в других государствах-членах. Поэтому к рассмотрению этих сложных вопросов можно будет приступить после решения базовых.

Исследовательская группа из Института биоинженерии Висса при Гарвардском университете под руководством Дэвида Муни (David Mooney) разработала новый подход борьбы с онкологическими заболеваниями и ВИЧ. Они предложили вводить в организм кремниевые стержнеподобные частицы, которые способны образовывать трехмерные структуры. В модели на животных эти структуры активировали работу иммунных клеток и помогали эффективно бороться с раком. 

Крошечные биодеградируемые кремниевые стержни можно вводить подкожно с помощью шприца. После выполнения необходимых функций введенные частицы разрушаются в течение нескольких месяцев. 

Собранные из стержнеобразных частиц трехмерные пористые структуры, заполненные лекарственным средством (специфическими цитокинами, олигонуклеотидами, крупными белковыми антигенами), привлекают дендритные клетки, участвующие в активации иммунного ответа. Они в свою очередь стимулируют остальные клетки иммунной системы атаковать и уничтожать клетки опухоли. 

Ученые отмечают, что они могут изменять размер пор и их содержимое. Авторы планируют, что при помощи подобранных цитокинов можно будет рекуртировать специфические дендритные клетки и влиять на них при помощи белковых препаратов. Это должно помочь в лечении инфекций. 

В настоящее время новая методика была протестирована только на мышах, но авторы предполагают, что она также окажется эффективной для человека. Важным преимуществом нового носителя для вакцин является ее низкая цена и возможность быстрого получения